子宫内膜异位症疼痛的治疗

子宫内膜 异位症 疼痛的治疗 北大医院 周应芳 20090716 美国美国 内异症经验治疗规范 目前法国目前法国 内异症治疗规范 中国 内异症 诊治规范 拟诊 EM 病史、症状、检查 不孕 LAP+HYS 年龄 35Y I II期 年龄 35Y III IV期 不孕 3Y 指导或 IUI/COH 妊娠 无效 直接 IVF-ET或 GnRHa 3mon后 IVF IVF IVFIVF 痛经 非甾体镇痛剂 OCs 3 6 mon 周期或连续 有效 无效 LAP或手术 GnRH-a/add-back 无效 观察 盆腔包块 影像学检查 囊肿 5cm 且不除外功能性 无变化 或变大 缩小 或消失 观察 囊肿 5cm 或提示巧 囊和其他 肿瘤 子宫内膜 异位症 治疗原则 l手术治疗为主 （针对实质性病变） 首选腹腔镜手术 l药物治疗为辅 （主要针对疼痛） 重要的辅助治疗 深部结节 -单极电凝 -单极汽化 手术方法手术方法 剥除囊壁 （ stripping technique） l 直接剥除法 （ immediate stripping） 一般囊肿 l 环切剥除法 （ circular excision and subsequent stripping） 大囊肿 年龄较大者 分离粘连 打开囊腔 找到囊壁 完整剥除 妥善止血 剥除囊壁 （直接剥除法） Small ECO Small ECO (Type-1) 只剥巧囊是 不够 的！ l 越来越多的证据表明 内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与 深部浸润型 内异症 （ DIE） 有密切关系 （ Porpora MG， et al. 1999） 切除 DIE病灶显著改善疼痛症状病灶显著改善疼痛症状 （ Chopin， et al 2005） 内异症复发与 DIE密切相关 因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗 内异症与盆腔疼痛 l 90例病理证实的 内异症 疼痛症状关联原因 l 痛经程度 VS 盆腔粘连及程度 (p = 0.004) l CPP程度 VS DIE(USL)(p = 0.0001),盆腔粘连 (p = 0.02) l 深部性交痛 VS DIE(USL)(p=0.04),ECO伴卵巢周围粘连 (p=0.008) l 整体疼痛评分 VS DIE(USL)(p=0.0001) VS 腹膜粘连 (p = 0.01) VS 附件粘连 (p =0.01) Porpora MG， et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999， 6(4):429-34. Italy 深部浸润型 内异症 （ deeply infiltrating endometriosis， DIE） 定义 病灶浸润深度 5mm 常见部位 宫骶韧带 阴道穹窿 子宫颈后方 直肠阴道隔 直结肠 输尿管 DIE的 诊断 l 术前提示术前提示 疼痛症状 l 深部性交痛 l 经期排便痛，甚至黏液便或血便 l CPP l 肾积水或直肠狭窄 盆腔三合诊检查 l 触痛硬结 l 固定包块 l 子宫后位活动差 l 后陷凹粘连 辅助诊断 辅助诊断 血清 CA125显著升高 超声、 CT等 适合于有子宫内膜异位囊肿的患者 MRI 深部浸润型内异症 内镜超声 较新的技术 对肠壁内异症的准确性甚至优于 MRI DIE的诊断 l 术中提示术中提示 子 宫 直 肠 陷凹消失 宫骶韧带有明显粘连 l 巧囊，肠管或子宫 直肠或其系膜与周围明显粘连 子宫后倾后曲伴有 ： l 宫骶韧带， 子 宫 直 肠 陷凹 ，子宫颈后方组织变硬 l 输尿管靠近宫骶韧带 子宫直肠陷凹消失 DIE的 治疗 腹腔镜手术有优势 切除异位病灶 (囊肿和结节 ) 恢复盆腔解剖 阻断神经通道 ?（下腹中部的疼痛） 子宫神经去除术（ LUNA） 骶前神经切除术（ PSN） DIE的 腹腔镜手术 l 我国现状： 妇科医生面前急需解决的问题 妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不 愿做这些手术 相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是 以后发展的方向 充分的术前准备 手术风险评估 疾病程度 医生技术 器械设备 知情同意 手术的风险 中转开腹手术的可能 成功概率 肠 道准 备 病 变 累及阴道直 肠 部位者 科室协助 输 尿管 ， 肾脏 和直结肠检查及评估 他科 协 助 手术的可能 DIE的腹腔镜手术 l 手术步骤 截石位，良好的举宫操作 水垫的应用 减少渗血，预防损伤 粘连分离，暴露病灶 切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径） 创面止血 检查 病灶是否切净 脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查） 粘连预防 DIE-USL DIE 的手术切除 后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶 切除术切除术 (1-3) DIE 的手术切除 后穹窿内异症病灶后穹窿内异症病灶 切除术（切除术（ 4） 后穹窿和宫颈后方后穹窿和宫颈后方 内异症病灶切除术内异症病灶切除术 (1-2) 后穹窿和宫颈后后穹窿和宫颈后 方方 内异症病灶切除内异症病灶切除 术术 直肠游离方法 肠道内异症的处理细节 l 对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数 学者的意见为 内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病 变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠 切除术 如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状 则行肠管切除和吻合术， 美国的 Harry Reich喜 欢 用直 肠环 型切割吻合器修 补 小的破 损 ， 简单 易行 ，效果可靠，但 费 用 较 高 症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的 切除病灶（ shaving operation）， 尽量不损伤肠 管 泌尿系内异症的处理细节 n 膀胱内异症 n 病灶切除 n 部分膀胱壁切除 n 输尿管内异症 n 外在型 n 粘连松解 n 病灶切除 n 术前最好行输尿管插管 n 内在型 n 病变部位输尿管切除及吻合术 n 病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术 n 术中行输尿管插管 Ureter EM RVEM Ureter EM-Sample1 Ureter EM DIE-RVEM Ureter EM-Sample2 Ureter EM-Sample2 Ureter EM-Sample3 Ureter EM-Sample-3 腹腔镜子宫神经去除术 (laparoscopy uterine nerve ablation， LUNA) 方法 从子宫骶骨韧带根部 0.5cm开始切除长 23cm 、 深 1cm的子宫骶骨韧带 注意事项 勿损伤输尿管和肠管 疗效 近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达 80% 远期效果不如骶前神经切除术 循证医学资料认为 LUNA对缓解内异症引起的痛经无效 我们认为，如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应 争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了 LUNA LUNA DIE的腹腔镜治疗 l 警示警示 没有经验的妇科医生，或者是不熟悉肠道 及泌尿道手术的妇科医生，不要贸然试着 l DIE切除 l 重建子宫直肠陷凹 否则出现大的并发症可能在所难免 Rectal Perforation 手术治疗的不足之处 手术风险、并发症 手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微 小的看不到的病灶自然切不掉 手术不能防止异位症复发 手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术 ），可能影响怀孕 因此， 药物治疗具有不可替代的地位 二 . 内异症的药物治疗 l EBM data 腹腔镜保守性手术后用药疗程以 6个月为宜， 3个 月的疗程不能降低疼痛复发率 重度内异症有生育要求者，虽然药物治疗推迟了 患者的妊娠时机，但积极助孕治疗后妊娠机会增 加 常用药物 l 内美通或孕三烯酮（ gestrinone） l GnRH-a类 l 避孕药（ OC） l 孕激素 l 达那唑（ danazol） 二 . 痛经的药物治疗 l 非甾体抗炎药（ NSAIDS） l 性激素类药物 一线用药方案 l 口服避孕药 观察 3个月，若有效，可继续使用 二线用药方案 l 孕激素 雄激素衍生物以及 GnRH-a l 其他 : 中医中药 环氧合酶抑制剂 -临床应用 l STUDY DESIGN after conservative surgery for symptomatic endometriosis (Stage I and II) (n = 28) . Rofecoxib 25mg per day (n = 16) or placebo (n = 12) was given for 6 months. l RESULTS A significant improvement of both pelvic pain and dyspareunia was observed after a 6 months persisting since the end of the treatment (P 0.0001). The efficacy of rofecoxib was higher than placebo and no recurrence occurred, while in the placebo-treatment a 16% (2/12) occurred. No significant side effects have been found with the use of rofecoxib. l CONCLUSIONS Rofecoxib was effective, safe and low cost therapy and might be also proposed in early stage of endometriosis. Cobellis L,European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 116(1):100-2, 2004 Italy 环氧合酶抑制剂 COX-2 specific inhibitor l Animal researchs Regression of endometrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib. Dogan E, Fertility & Sterility. 82 Suppl 3, 2004 Turkey Cyclooxygenase-2 selective inhibitor prevents implantation of eutopic endometrium to ectopic sites in rats. Matsuzaki S. Fertility & Sterility. 2004 France NSAIDS differentially suppress endometriosis in a murine model l Female C57BL/6 mice , implantation of autologous endometrium l Several NSAIDs or the vehicle-matched control for 4 weeks, the lesion burden controls 5.7 mm celecoxib 1.3 mm indomethacin 1.4 mm naproxen 2.7 mm sulindac 3.1 mm rofecoxib 3.4 mm ibuprofen 4.1 mm aspirin 5.9 mm Fertil-Steril. 2005,83(1): 171-81 一线用药 -避孕药 l 短效避孕药 1 2片 /d， 以闭经为准，连服 6 9个月 疗效和假孕疗法相似 副作用轻 一线用药 -避孕药 l 避孕药连续口服治疗： 50例术后周期服用避孕药仍有疼痛者 避孕药连续口服治疗 2年 妈富隆 （ ethinyl estradiol (0.02 mg) and desogestrel (0.15 mg) 效果： l 很满意： 13 (26%) l 满 意： 27 (54%) l 不好说： 1 (2%) l 不满意： 8 16%) l 很不满意： 1 (2%) Vercellini P ， et al. Fertil Steril. 2003 一线用药 -避孕药 Long-cycle treatment with oc l long-cycle regimens with continuous administration of OCs for 3 or 6 months followed by a hormone-free interval of 7 days may reduce the frequency of menstruations and cycle-dependent complaints l The data suggest that