医学ppt课件心血管病常见用药误区用药不连续调药非动态

心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（ 4） 用药不连续、调药非动态用药不连续、调药非动态 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 案例 1： 用药不连续 1.1病例摘要：病例摘要： 患者，男， 55岁，阵发性胸闷痛 3年， 加重 1月。高血压 15年。吸烟 15年。 在劳累及休息时均发作，每次持续几分 钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌 下含服硝酸甘油后可缓解。 多次 ECG多导联 T波低平，但无动态性 改变。 心超 :左心室肥厚 ： IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。 1.2外院诊治：外院诊治： 冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。 用药：阿司匹林 75 mg qd， 心痛定 10mg tid, 复方降压片 2片 qd, 消心痛 10mg tid ， 吉非贝奇 0.6 bid， 美托洛尔 12.5mg bid。 间断性点滴 “ 扩血管药物 ” ，血压仍忽低 忽高，波动较大。 仍有胸闷痛间断性发作，且 1月来发作次 数增频、延长。 1.3就诊查体：就诊查体： 血压 170/100mmHg（ 药前）， HR92 bpm 。 ECG示非特异性的 ST-T改变：多导 T波低 平，并且多次 ECG之间比较无显著性改变。 查血 LDL-C 4.2mmol/L， TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血 Glu6.1 mmol/L。 血 ALT50 Iu/L。 1.4本院临床诊断本院临床诊断 （ 1）高血压急症：高血压 3级，危险分层 IV 度，属极高危病人；（ 2）冠心病 不稳定性 心绞痛，劳力 +自发型，血脂异常。 1.5诊治过程： 入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微 活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至 200/110mmHg， 心率 112次 /分。心电图记录无明 显动态改变。 （ 1） 静滴硝普钠 25g/min开始，直至达到 100g/min， 血压在用药 2小时后降至 160/90mmHg左右。 （ 2） 同时 静脉注射地尔硫卓 （合贝爽） 2次 ， 10mg/3min/次，间隔 20分钟，心率降至 80次 /min 。 （ 3） 同时口服 倍他乐克 25mg tid， 消心痛 15mg Q6h， 血压在用药后降至 160/90mmHg时加用 拜 阿司匹林 0.3 Qd， 氯比格雷 75mg Qd, 地尔硫卓 （合心爽） 30mg Q6h， 复方厄贝沙坦 （安搏诺） 150mg Qd， 氨氯地平 （络活喜） 5mg Qd， 阿托 伐他汀 （立普妥） 40mg QN。 （ 4） 入院 48小时后 心绞痛发作逐渐缓减。入院第 3日，血压 130/80mmHg， 心率 64次 /分，硝普钠 渐减至次日停用。另外，在入院第 2日血压降至 150/90 mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素 0.6ml Q12h。 （ 5） 入院一周 行择期冠状动脉造影显示， LCX 中段有一 70%的较长节段性狭窄病变， LAD近段 狭窄 1.03 mmol/L） 达标 。 （ 8） 卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔 ，既降 BP又降 HR至达标，有效抗心肌缺血 ，改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量 降低。 据国际指南，治疗慢性心衰目前首选 RAS 拮抗剂（ ACEI/ARB） 和 Beta阻滞剂两类 药，后类只有 比索洛尔 、 卡维地洛 以及 缓 释的美托洛尔 有循证医学的可靠证据支持 。 （ 9） X胸片主要观察有否肺淤血， C/T对肥 胖病人往往高估。 轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄 及利尿剂： 将用药空间留给有改善长期预后的可靠证 据的药物，如 ACEI/ARB、 Beta阻滞剂 。 在非冠心病人，若无强适应症，一般避免 上述 3药同时合用。 （ 10）不稳定心绞痛或急性心肌梗死 应在 强化药物治疗 的同时， 合理选择 合适的 急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括 PCI或 冠脉搭桥术 。 （ 11） 应将循证医学的 普遍真理与病人的具体情 况相结合 ，