血运重建对于糖尿病足的治疗意义庄百溪

血运重建对于糖尿病足的 治疗意义 庄百溪 为什么要血运重建？ 血运重建的时机（间歇性跛行？血管病变 与临床症状不一致时？） 面临的问题（有许多 CLI无法重建） 方法的选择（介入 /搭桥） 存在的问题（通畅率、保肢率） 发展方向 为什么要血运重建？ 1999年 ,世界卫生组织对糖尿病足的定义是 :糖 尿病患者由于合并神经病变及 各种不同程度末 梢血管病变 而导致下肢感染、溃疡形成和 (或 ) 深部组织的破坏 有研究表明， 62%的足部难愈性溃疡与缺血有 关， 46%的截肢与缺血有关 血运是组织正常代谢的必要保证，当血运受到 影响时，组织正常的屏障作用减弱，极易受到 感染 除少数单纯神经足外，大部分糖尿病足是 由于缺血所致 只有血运重建才能缓解足部缺血 血运重建是治疗糖尿病足的首要任务，是 治愈溃疡和降低截肢平面、恢复足功能的 重要手段 血运重建的时机 未雨绸缪、亡羊补牢还是望洋兴叹？ 间歇性跛行、早期 CLI和晚期 CLI 跛行是否应积极治疗？ 25%未行任何有创治疗的跛行患者将不可 避免的在 4 7年内发展为慢性严重肢体缺 血（ CLI） 临床资料显示：大部分间歇性跛行患者的 血管病变为严重狭窄或者短段闭塞 此时治疗的简便易行，医疗费用低，患者 依从性较好 目前学术界有争论 早期 CLI的治疗 出现静息痛、较小的溃疡 /坏疽 血管病变大多比较严重，临床治疗有一定 难度 血运重建成功，临床症状改善最明显，依 从性最好 晚期 CLI的治疗 当 CLI进一步进展，持续疼痛，长时间不 能休息出现其他系统功能不全如心功能衰 竭 血管病变往往极为严重，或者因严重的并 发症而不能进行有创的血运重建 血运重建仍是首要的病因治疗之一，此时 需要同时综合治疗心肺脑肾等多器官的并 发症 单纯从临床症状来判断血管病变的严重程 度也是不确切的 由于神经病变的存在，患者可以没有明显 的发凉和疼痛，病变却十分严重 血运重建时机是否越早越好？ 血管病变程度与临床症状不一致 血运重建的方法 运动疗法 药物治疗 腔内治疗 外科旁路术 基因治疗 贯穿于各种治疗方法的始终 腔内治疗：微创 、可重复、不影 响后续治疗 外科旁路术：远 期通畅率略好 (腘 动脉已近） 腔内治疗：远期 通畅率略低（尤 为适合 DF) 外科旁路术：创 伤大、对患者一 般情况要求高、 对后续治疗影响 较大 旁路术与介入的比较 通畅率的比较 近 10年来，由于介入器材的不断进步和治疗理念 的发展， 微创介入治疗的比例越来越大，也获得 了更好的通畅率 在许多糖尿病足中心， 已经将介入治疗作为首选 的治疗方案，外科移植物旁路术仅作为患者条件 允许时的备选方案 * 介入治疗的 初始 通畅率高于外科旁路术 * *J Endovasc Ther. 2009 Apr;16(2 Supply 2):II31-62. Medical and endovascular management of critical limb ischemia. Lumsden AB, Davies MG, Peden EK. *Vascular. 2006 Mar-Apr;14(2):63-9. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P. 更为关键的 无论何种方法，患者真正能够体会到疗效的是 临 床症状的改善，肢体的挽救，足功能的恢复 保肢率是目前评判治疗方法的良好标准 Graziani*报告的糖尿病性 CLI腔内治疗后保肢率 ，在 12个月、 24个月、 36个月和 48个月分别为 86%、 84%、 84%和 82%； Dorros*等报告 5年保 肢率为 91% *Graziani L, Silvestro A, Bertone V, et al. Percutaneous transluminal angioplasty is feasible and effective in patients on chronic dialysis with severe peripheral artery disease J . Nephrol Dial Trans, 2007,22 ( 4 ) : 1141-1149. *Dorros G, Jaff MR, Dorros AM, et al. Tibioperoneal ( outflow lesion) angioplasty can be used as a primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia :five - year follow - up J . Circulation ,2001,104 ( 17 ) :2057-2062. 糖尿病足血运重建的趋势 改善流入与流出道的状况 重视患者肢体功能的锻炼与恢复 改进器材 ,不断创新，自主品牌 对足部伤口及时有效处理，运用皮瓣转移 、植皮等各种手段，促进伤口愈合 注重健康教育，提高患者自身对