药物洗脱支架与支架内血栓形成

药物洗脱支架与支架内血 栓形成 天津医科大学第二医院心脏科 徐延敏 Case 1 患者 女性 63岁 主因支架植入术后 14天 , 再 发心前区疼痛 4小时入院 心电图 V1-V6 ST段水平压 低 3mm 心肌酶 MB 80 U/L CPK 2000U/L 使用材料 第一次手术 Sent excel 3.5*14- 18atm Avita HP4.0*10 20 atm excel 2.5*14 第二次手术 Endeavor 3.5*24 18atm Endeavor 2.75*24 16 atm 诱 因 漏服 ASA及氯吡格雷 1天 因恶心 ,呕吐 ,进食差 2天 CAG Case 2 患者 男性 52岁 原诊为 急性非 ST段抬高 心梗 , CPK-1392 CPK-MB99 主因冠脉支架术后 14月 , 突发心前区剧痛 2小时入 院 心电图 :II III aVF V1-V4 S-T段压低 3mm TnI 6.5ng/ml CPK-295 CPK-MB38.3 第一次使用材料 Avita 2.5*20 6atm 15s LAD Firebird 3.0*33 14 atm RCA 3.0*23 16 atm , 3.5*23 18 atm 第二次使用材料 RCA : XBRCA whisper Sequent 2.5*15 8 atm Excel 3.0*24 16 atm LAD pilot 50 excel 3.5*18 18atm 讨论 BMS时代也有支架内血栓形成 ,发生率低，未引起足够 重视 时代，研究报道再狭窄率为，使人 们对 DES产生美好的梦想，并寄予太大的希望 年 ESC WCC Dr Camenzind 及 ordmann发 表篇荟粹分析显示第一代 SES随访 年间患者死亡 及波心梗的发生率高于 6.3 vs3.9%,PES患者 死亡及波心梗的发生率有增高的趋势 2.6%vs 2.3% Nordmann 的结果显示 DES有可能增加非心源性死亡的 发生率 推测与 DES支架内血栓形成有关， 癌症发生率增高与 DES造成免疫系统的紊乱有关 一场风暴 心血管医生，患者为之震惊，恐惧，质疑 ，束手无策 DES真的会增加支架内血栓吗 ? 冷静 谨慎 科学 探索 1.支架内血栓的分类和定义 根据血栓形成的时间不同 急性（术后 24小时内） 亚急性（术后 130 天内） 晚期（术后 30天 1 年） 迟发晚期血栓（ late late stent thrombosis）（术后 1年以上） ARC定义 Definite/confirmed Probable Possible DES支架内血栓的发生率 Noreno等对 10个随机研究进行汇总分析，结果 显示： DES（ Cypher及 Taxus）血栓总的发生 率为 0.6%，与金属裸支架（ BMS）相似（ 0.51.9%）， Cypher和 Taxus支架内血栓的发 生率无统计学差异（ 0.57% vs 0.58% p=1.0） Iakovou报道亚急性支架内血栓的发生率为 0.6% ，晚期支架内血栓的发生率为 0.7%，（ SES vs PES: 0.5% vs 0.8%, p=0.3） ,e-cypher注册研究分析了 15157例 SES置入患 者，发现支架内血栓发生率为 0.87%，急性血栓 发生率为 0.13%，亚急性血栓发生率为 0.56%, 晚期血栓发生率为 0.19%。 尽管 DES的支架内血栓形成发生率极低， 但仍是客观存在的，其发生的后果是极其 严重的，灾难性的。况且以上的荟萃分析 均剔除了肾功能不全，左室射血分数 30%，急性心肌梗死，开口病变，分叉 病变，无保护左主干病变，严重成角钙化 病变，而真实的世界中 DES已广泛应用上 述病变，因此其发生率是不容忽略的。 DES支架内血栓形成的机制 总的来说形成的机制较复杂 可能与病变的特征有关 可能与术者释放支架的技术有关 患者的基本病情 双重抗血小板药物治疗的依从性 DES涂层对支架内血栓形成的作用越来越 受到关注 DES支架内血栓形成的预测因素 临床因素： 糖尿病 肾功能不全 左心功能下降 EF30% 病变特征： 分叉病变 支架内再狭窄 手术特征： 使用多个支架，长支架 支架膨展不良 IVUS MSA5.0mm2 过早停用双重抗血小板药 目前，很多研究证实过早停用双重抗血小板药 物是支架内血栓形成的主要因素，尤其是在分 叉病变使用 Crush技术时。 这就对临床医师提出严肃问题， 何为最佳的双重抗血小板治疗 ? 阿司匹林 100mg+氯吡格雷 75mg，甚至还有医 师在用 50mg氯吡格雷， 培达能否取代阿司匹林？ 何为最佳时限 ? ACC/WCC/ACAI指南仅仅指出 建议使用抗血小板 12个月，迟发晚期血栓形成 可于 25、 26个月发生， 1.5年、 2年尚不足以预 防血栓的形成，还是终生服药，都有待循证医 学的证据。 IVUS研究发现 DES支架内血栓形成患者 最小支架横截面积 MAS和支架膨展指数明 显低于未发生血栓者 ,多因素分析显示支架 膨展不良和参考血管节段残余狭窄是其独 立预测指标。 DES晚期支架内血栓形成可能是更 复杂因素的相互作用 局部药物作用导致血管内皮化延迟或内皮功能 异常。 血管壁对支架涂层过敏或者局部产生炎症反应 。 支架贴壁不良。 开口或分叉病变，形成局部涡流或剪切力的变 化。 过早停用双重抗血小板药物。 血管正性重构现象和晚期获得性支架贴壁不良 （ malapposition ） 我们也同样面临新的问题 最佳的 DES长度？ normal仅为相对的，一条 血管多处病变，都需要 DES吗 ?小于 50% 狭窄就是 normal吗？ 最佳球囊后扩张策略？都需要后扩张，多 大压力？ 最佳分叉病变治疗的策略？ 如何