医学课件cushing综合征

第七篇 内分泌系统疾病 第十三章 Cushing综合征 （ Cushings syndrome ） 内科教研室 课时安排： 1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握 :掌握库欣综合征的临床表现、诊断依 据及鉴别诊断、治疗。 熟悉 :各种类型的病因、病理及临床特点。 教学重点与教学难点 重点 :库欣综合征的临床表现、诊断依据 及鉴别诊断、治疗 难点 :库欣综合征的病理生理 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学 病例一： 患儿女性 ,4岁 3个月 ,因多毛、肥胖 6 个月 ,伴痤疮、声变粗 2月余入院。 患儿入院前 6个月 ,无明显诱因出现多饮 、多食、多尿 ,喜甜饮食和咸菜 ;同时患儿不 爱活动 ,睡眠比以往增多。以后逐渐出现肥 胖、多毛 ,体毛增多 ,以面部、颈后、背部及 四肢为明显 ,家长未予注意。入院前 2 3个 月 ,患儿皮肤出现痤疮 ,且讲话声音明显变粗 , 遂来院就诊。 患儿自发病以来 ,无头晕、头痛、视物模 糊等 ,无智力倒退 ,否认服药史。 既往史 患儿足月顺产 ,既往体健 ,智力体力发育 与正常同龄儿无差异。有高血压家族史。 入院查体：体重 25 kg, 身高 99 cm, 心率 120次 /分 ,血压 150/110 mmHg 。营养发育良 好 ,肥胖体型 ,多血质面容 ;面部、颈后、背 部、四肢及前胸体毛增多 ,色黑 ;头发、眉毛 粗黑浓重。全身未见明显紫纹 ,面部、后背 及前胸可见散在痤疮 ,皮肤稍干燥 ,较粗糙。 头颅、五官未见明显畸形 ,甲状腺无肿大 ,双 肺呼吸音清 ,心律齐。腹稍隆 ,腹软 ,肝肋下 1.5 cm, 质中 ,脾未及。四肢肌力、肌张力 正常。外阴部明显色素沉着。 实验室检查 ： 睾丸酮和雌二醇升高。 24小时尿 17- 酮类固醇及游离皮质醇均升高。 影像学检查： 骨龄增大并有骨质疏松。 B超及 MRI均可 见肾上腺区肿物 。 病理检查： 可见肿物大小为 6 cm5 cm4 cm, 重 58 g, 肉眼可见 出血坏死 ,镜下肿瘤细胞异形性明显，可 见病理性核分裂 ,脉管内可见瘤栓被膜内 有浸润。 讲授主要内容 定义 临床表现 病因及临床特点 诊断及鉴别诊断 治疗 Cushings syndrome 又称皮质醇增多症 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以 皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上 腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多 定 义 盐皮质激素 糖皮质激素 雄激素等 ACTH 下丘脑 腺垂体 肾上腺 CRH 负反馈 库欣综合征临床类型： 1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性 临床表现 1)脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、 水牛背、多血质、紫纹 等。锁骨上窝脂肪垫。 颊部及锁骨上窝脂肪堆 积有特征性 典型病例 2）蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血 管的红色 -紫纹。毛细血管脆性增加易有皮 下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性 骨折 3) 糖代谢紊乱： 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性 ) 糖尿病 4) 水、电解质紊乱： 机制：过多 Cortisol致潴钠排钾，高 血压，低血钾 (去氧皮质酮盐皮质样作用 ) 、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒 (异 位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌） 5) 心血管病变 导致高血压的原因： Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制 6）全身及神经系统：肌无力、 不同程度的神经、情绪反应。可 有类偏狂 7）对感染抵抗力下降 :免疫功能抑制 ,抗体形成受阻 ,中性粒细胞吞噬减弱 8) 血液改变 多血质 :(RBC， WBC增多 ) 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减 少 9) 性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑 制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征 ：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化 (生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大 ) 男性性功能低下：阴茎缩小 , 睾丸变软 1、依赖 ACTH的库欣综合征 (1)依赖垂体 ACTH的 Cushing病 库欣综合征中最常见 (70%) 好发年龄为 20 40岁 女性多于男性 (女 :男 = 2:1) 各种类型的病因及临床特点 病因 :垂体 ACTH微腺瘤 (直径 10mm, 蝶鞍受累达 10% 15%, 可 有视野缺损、双颞侧偏盲 )或下丘脑功能 失调 (垂体结构功能正常 ) 肿瘤组织病理特点 : (1)可有多种肿瘤类型 : 嫌色细胞瘤、 嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合 性细胞瘤 (2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装 带、网状带增生 肿瘤组织功能特点 : (1)垂体 ACTH瘤为部分自主性 , 大剂量 DXM 可抑 制其分泌 (2)不依赖 CRH (3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如： PRL (2)异位 ACTH综合征 (ectopic ACTHsyndrome)垂体外恶性肿瘤分泌 ACTH增 多 , 双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌 、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起占库 欣综合征 10% 分型： 1）缓慢发展型 2）迅速进展型 正常肾上腺 CT扫 描 异位 ACTH综合征 (肺部恶性肿瘤 ) 双侧肾上腺增生 常见原因 (按发病率顺序 ) 小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌 ) 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 (1). 肾上腺皮质腺 瘤 l 占 库欣综合征 20% ，成年男性多见， 腺瘤直径 3 4cm， 包膜完整，单个多 见 , 少数为多个起 病缓 ,病情不重， 多毛及雄激素增多 程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观： 包膜完整 , 棕黄色 , 表面 光滑 , 均质 , 与正常肾上腺组织分界清楚 2、不依赖 ACTH的库欣综合征 显微镜 : 细胞排列呈巢状或小梁状 ,富含脂质 ,胞 浆清亮 , 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似 肾上腺皮质腺瘤 (2) 肾上腺皮质癌 l 占 Cushings syndrome 5% 以下 l 体积常 100g， 腺瘤直径 5cm l 包膜浸润 , 生长快 , 晚期可转移至淋巴结 、肝、肺 临床症状重 : 高血压、低血钾 (DOC增多有 关 )、女性多毛、痤疮及雄激素增多 (3)不依赖 ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称 Meador综合征或原发性色素性结节 性肾上腺病，多为儿童，库欣综合征表 现或为家族性发病，肾上腺多结节 (多数 直径 0.5cm，多为良性 ， ACTH降低，大剂量 DXM抑制不明 显 诊断步骤： 是否为库欣综合征 库欣综合征的病因 诊断及鉴别诊断 临床表现： 1.有典型症状、体征者，可 根据外观作出诊断最有价值的体征： 满月脸、多血质、紫纹 2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折 、神经症状为首发症状者 )注意鉴别 一、 确诊库欣综合征 1.血生化：血钾降低、 代谢性碱中毒 、糖耐量降低 2.影像学检查： X线 :骨质疏松，少数蝶 鞍扩大 肾上腺 B超或 CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤 实验室以及特殊检查 左侧肾上腺肿块 (箭头 )摄入放射性标记物浓度增加 , 右侧未见肾上腺摄 取 . 右侧大块背景为肝脏显影 肾上腺皮质腺瘤 碘化胆固醇核素 扫描 (后位观 ) 静脉注射放射性 药物， 5天后照 相 (1)正常血浆皮质醇 昼夜节律 (g/dl) 8Am： 275-550 nm-ol/L(10 20) 4Pm： 85-275 nmo-l/L(3 10) 12N 泼尼松 40 倍 )而用量小， 其代谢物尿排泄量低， 不影响尿代谢产物测定 地塞米松 D环已 经 16- 甲基修饰。 目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：口服地塞米松 0.75mg, q8h， 连续 2天 。 测定试验前及后第 2天的 24h尿 17-OH和 24hUFC 结果：正常人 24h尿 17-OH, 24h尿 FC抑制到对 照值 50%以下。库欣综合征多数不能抑制到 对照值的 50%以下 a.小剂量地塞米松抑制试验 目的：鉴别异位 ACTH综合征 , 肾上腺皮质腺瘤 或癌 方法：口服地塞米松 2mg, q6h， 连续 2 天。 测定试验前及后第 2天的 24h尿 17-OH和 24h尿 FC 结果：垂体或下丘脑病变患者，大剂量 dxm可 抑制 ACTH分泌。异位 ACTH综合征和肾上腺皮 质肿瘤者大多不能被抑制 b.大剂量地塞米松抑制试验 (4)尿代谢产物测定 a.24h尿 17-OHCS皮质醇和可的松的四氢代 谢产物 24h尿 17-OHCS排量约为 24h皮质醇分 泌量 25% 40% 正常： 8.3 33.8mol/24h 尿；异常： 55mol(20mg)/24h 尿；库欣 :75mol(25mg)/24h 尿 b.24h尿 17-KS(17-ketosteroid) 睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿 17-KS的 1/3来自睾丸， 2/3来自肾上 腺，女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 4.血浆 ACTH测定 ACTH来源于 POMC(腺垂体 ) 正常人 ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位 ACTH综合征时， ACTH 增加、昼夜节律消失、 CRH降低；与肾上 腺肿瘤相区别 正常值： 8Am 2.31 18pmol/L (10.5 82pg/ml) 4Pm 1.7 16.7pmol/L (7.6 76pg/ml) 12Mn 0 8.7pmol/L (0 39.7pg/ml) 一、 Cushings disease 治疗： 1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 治 疗 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注 氢化可的松 300mg；术后第 1天 200mg、第 2 3天各 150mg；第 4 5天各 100mg；第 6 7天各 50mg。一周后 , 泼尼松 5 10mg/d维 持 6 12个月。术后 4 6个月 ACTH分泌功 能可恢复 2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者， 肾上腺一侧全切，另一侧次全切 (90%) 或全切，垂体放疗 (直线加速器 )。术 后注意防治 Nelson综合征 (皮肤黏膜色 素沉着、 ACTH升高、垂体瘤 )。激素替 代治疗 3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15% 20% 5. 药物治疗 1)溴隐停 (bromocriptine)： 多巴胺受体增效剂，抑制 ACTH、 PRL和 GH 库欣病泌乳素升高者 , 可用溴隐停 5 20mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法 : 24mg/d。作用于垂体以上脑组织 , 疗程 3 6月 副作用：嗜睡、体重增加 二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治 疗切除肿瘤，术后 6至 12个月为肾上腺 皮质功能恢复期，糖皮质激素替代治疗 :泼尼松 20 30mg/d,逐步减量 ,维持量 2.5 7.5mg/d,维持时间为 6至 12个月 三、 不依赖 ACTH的双侧性