腰椎阅片医学

正位片 显示 L4位于髂骨嵴水平， L5由于生理性前凸而显示较偏 , 且多数边界不清楚。 椎弓根投影呈卵圆形 ,重叠于推体 影两侧。 椎弓板与关节突投影呈典型的蝴 蝶状位于椎体与椎间隙处。 上下关节突关节关节面及关节间 隙清晰，上关节突朝向后内侧， 下关节突朝向前外侧。 横突位于椎体中部外两侧， L1横 突短小， L3横突最细长， L4横突 上翘， L5横突较膨大，略呈球形 。 腰椎旁可见腰大肌呈三角形的投影，外缘锐利淸晰，上端与 T12 椎体相连。 侧位片 腰椎弧度前突，椎体呈 方形，宽度自上而下逐渐增大， L1轻度楔形变， L5前缘通 常高于后缘。 上、下关节突粗大，关节间隙 欠清。 棘突宽而短，呈板状伸向后下 方。 L5-S1椎间隙，通常比其他者 为窄，其余腰推间隙的宽度皆近乎相等，或以 L3-L4椎间隙 略宽一些。 测量腰椎椎管的矢状径，为椎 体后缘与棘突根部之间最短距 离，平片测量不应小于13mm。 斜位片 显示腰椎的椎突关 节、椎弓根及椎弓峡部较 好，椎间孔通常不能清楚 显示。 椎弓根及关节突等结构的 投影似 “Scotty狗 ”， “狗 ”的 各部结构分别与腰椎结构 相对应： 嘴和鼻 横突 .眼 睛 椎弓根，耳朵 上关 节突，颈部 椎弓峡部， 前腿 下关节突，躯干 椎弓板和棘突，后腿 对 侧下关节突，尾巴 对侧 上关节突。 上节腰椎椎体 神经根 上节腰椎 下关节突 腰大肌 脂肪间隙 硬膜囊 硬膜囊 黄韧带 上节腰椎 下关节突 椎间盘 脊神经 下节腰椎 上关节突 下节腰椎 椎体上缘 下节腰椎 上关节突 硬膜囊 上节腰椎 下关节突 腰椎：由 L1椎体至 L5椎体组成，其平面形状并不 完全一致，而是依次由圆形逐渐地变成横椭圆形 。腰椎椎管形态亦发生相应的变化。 骶尾椎：骶椎呈三角形，底朝上，接第 5腰推。 骶骨前上缘向前突出，叫骶岬，尖向下，接尾骨 。骶骨的前面光滑而微凹，其中部有四条横线，是相邻椎体融合的遗迹。横线的两端有 4对骶前 孔。骶骨的后面粗糙隆凸，沿正中线的隆起叫骶 正中嵴，由骶椎的棘突融合而成。骶正中嵴的两侧有 4对骶后孔。骶骨两侧面的上部各有一关节 面，叫耳状面，分别与两侧髂骨构成骶髂关节。 骶骨内有纵行贯穿骶骨的骶管，管的上口与椎管 相接，下口呈三角形，叫骶管裂孔。骶管与骶前孔和骶后孔相通。尾椎由 4块退化的尾背融合而 成，它上接骶骨，末端游离。 1)关节突关节：由相邻两个椎骨的上下关节突构 成，关节面上覆盖着一层软骨。 2)腰骶关节：由第五腰椎体及下关节突与骶骨底 及上关节突构成，与其他椎间关节相同，也具有 关节腔和关节囊。 其形态规则，密度均匀 ，左右对称。间盘面积 一般略大于椎体面积， 但边缘相差不应超过 2mm，如果大于 2mm 以上，应考虑为间盘膨 出。 脊椎韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带，与 CT 有关的韧带主要是前纵韧带、后纵韧 带和黄韧带。 1)前纵韧带：起于枕骨一直延伸至骶椎体，韧带较宽阔， 分布于椎体的前面及前外侧面，正常悄况下韧带在 CT上 难以区分与椎体及椎间盘的界限，只有轫带明显增厚或钙 化时才能区分。 2)后纵韧带：起自枢椎延伸至骶椎，位于椎管前壁，附着 于椎体及椎间盘的后面使推间盘后部得到加强。其宽度明 显窄于前纵韧带，故不能完全遮盖椎体和椎间盘的后外部 ，因此，在后纵韧带的两侧成为椎间盘的薄弱区域，是椎 间盘突出的好发部位。 3)黄韧带：呈阶段性位于椎弓之间，几乎充满整个椎弓间 隙。黄韧带正常厚度为 2 4mm。胸段黄韧带较腰段的薄 。 椎管：腰椎椎管的形态变异较大：腰 1、 2的椎管呈 卵圆形，腰 34椎管近似三角型，腰 5多呈三叶型 。腰段椎管的矢状径正常值是 15 25mm。 侧隐窝：即脊神经管，为椎管的外侧部，是椎管最 狭窄的部位。它的前壁为椎体后外缘，后壁为上关 节突前面与黄韧带，外界为椎弓根。侧隐窝向下外 续于椎间孔，为脊神经的通道，于腰部较狭窄，第 5腰椎椎孔呈三叶形，侧隐窝尤为明显。侧隐窝的 正常值为 3 5mm,若小于 3mm则为侧隐窝狭窄。 造成侧隐窝狭窄的原因，多见于后天的因素，如椎 体后缘或关节突关节的骨质增生、肥大，黄韧带肥 厚等最为常见，临床上则出现脊神经受压症状。 1)硬膜外间隙：指硬膜囊与骨性椎管之间的间隙，其中含有 脂肪、神经、血管、淋巴和韧带。脂肪填充于硬膜囊的周围 及侧隐窝内。脂肪在椎管内的分布不均匀，颈、胸段椎管内脂肪较少，腰段椎管内较为丰富，脂肪厚度可达 35mm。 由于椎管内存在脂肪组织，在 CT图像上呈低密度影可反衬出 硬膜囊及脊髄。 2)脊神经根：脊神经前根和脊神经后根离开脊髄后，分别穿 出蛛网膜和硬膜囊，然后行于硬膜外腔中，一般在椎间孔处，两根合成脊神经。 CT图像上脊神经根位于硬膜囊前方外侧 ，呈圆形，直径 23mm，两侧对称，出硬膜囊进入相应的 椎间孔，在椎间孔平面 CT扫描图上呈卵圆形，长约 4 6mm。 3)硬脊膜囊：硬膜囊主要由致密的结缔组织构成。硬脊膜上 端与枕背大孔紧密相连，并与硬脑膜相续，下端自第 2骶椎以 下包裹终丝，随同终丝向下附着于尾骨的背面：硬脊膜与蛛 网膜之间的腔隙为硬脊膜下腔，蛛网膜与软脊膜之间的腔隙 为蛛网膜下腔，正常时这些腔隙内含少量液体和一些纤维带，在 CT平扫上不能分辨三者的结构。造影增强时，硬脊膜密 度增高。正常硬膜囊为圆形，边缘光滑，囊内有脊髄圆锥、 马尾和终丝。 4)脊髄：位于蛛网膜下腔内，上端在枕骨大孔处与延髄相 续，下端平第 1腰推下缘，长约 45cm。脊髄呈前后略扁 的圆柱形，全长粗细不等，有两处膨大，上方的叫颈膨大，矢径 13.3mm、横径 8.2mm;下方的叫腰膨大，矢径 10.3mm，横径 8.3mm。 脊髄末端变细，呈圆锥状，称 脊髄圆锥。自圆锥的下端向下延伸为无神经组织的细丝，附于尾骨的背面，叫终丝。脊髄的表面有 6条平行的沟， 纵贯脊髄全长，前面正中的叫前正中裂，较深。后面正中 的叫后正中沟，较浅。在前正中裂和后正中沟的两侧，各 有一条平行的沟，分别叫前外侧沟和后外侧沟。前后外侧 沟内，分别有脊神经的前、后根连于脊髓。两根在椎间孔处汇合成一条脊神经。 CT显示脊髄密度均匀， CT值 30 40Hu。腰 4水平马尾神经根均匀分布于蛛网膜下腔，呈 多个点状。 椎静脉系：椎静脉系包括椎外静脉丛和椎内静脉丛。 1)椎外静脉丛：分布于脊柱的前后，收集椎体和邻近肌肉 的静脉血。前部静脉呈稀疏的网状，分布于椎体前方。后 部分布于椎弓、横突、棘突的背面。 2)椎内静脉丛：位于椎管内，分布在椎管与硬膜囊之间， 上起枕骨大孔与基底静脉相连，下达骶骨尖端，贯穿椎管 全长。椎内静脉丛前部，位于椎体、椎间盘的后面及后纵韧带的两侧，呈 4条纵形的静脉干及其间的吻合支。后部 位于椎弓及黄韧带的前面，由两条静脉干及其吻合支构成 。它主要收集椎骨和脊髓的静脉血。 椎内、外静脉丛经椎间孔和椎体静脉间有广泛吻合。颈部 椎静脉丛汇入椎静脉，椎静脉再汇入头臂静脉。胸部静脉 丛汇入肋间后静脉，由肋间静脉再汇入奇静脉。腰部椎静 脉丛汇入腰静脉，腰静脉再汇入奇静脉和下腔静脉。因此 ，推静脉丛是沟通上、下腔静脉的主要途径之一。 3)椎体静脉：位于椎骨体的骨松质内，放射学上称为椎静 脉管。它具有贮存、 疏通血液的功能。 CT图像上可见到 椎静脉管，它的形态多种多样，可呈 “Y”形、 “U”及 “树枝 ” 状，管壁边缘自然、光滑，易误诊为椎体骨折线。 脊神经根与椎间孔 ：脊神经前根和后根离开脊髄 后，分别穿出蛛网膜囊和硬脊膜囊，在相应椎间孔处合成脊神经。 C1神经由寰椎与枕骨之间出椎 管。颈 2-7 神经经同序数颈椎上方的椎间孔穿出 ， C8神经经 C7推体下方椎间孔穿出。胸、腰 神 经经同序数椎骨下方椎间孔穿出。 S1-4神经经同 序数的骶前、后孔穿出。 S5和尾神经由骶裂孔穿 出。 脊神经根在硬膜囊蛛网膜以内的一段，称蛛网膜 下腔段。穿出硬膜囊的一段， 称硬膜囊外段。脊 神经根离开脊髓时，同时带出一层软膜、蛛网脱 和硬脊膜形成一鞘，硬膜鞘紧密连在椎间孔周围 ，借此固定硬脊膜囊，也保护鞘内的神经根不受 牵拉。 腰神经根自离开硬膜囊后，至椎间孔外孔穿出，经过一条较窄的骨 -纤维性管道，统称为腰神经通 道。此通道分为两段，第一段称腰神经根管，从 硬膜囊穿出至椎间孔内口，第二段为椎间孔。 腰神经根管：其前壁为椎体后面及椎间盘，后壁 为上关节突内侧面及黄韧带。当椎体后面或椎体 上关节突骨质增生、肥大或椎间盘膨出、突出及 黄韧带肥厚时，均可造成腰神经根管的受压。 椎间孔：前为椎体后面及椎间盘，后为椎间关节 及黄韧带，上、下分别为椎弓根上、下切迹。腰 神经通过椎间孔，由内口斜向外口。椎间孔内常 有一条连接椎间盘纤维环与椎间关节的纤维隔， 将椎间孔分为上下两部，上部通过腰神经、腰 动 脉内支及椎间静脉上支，下部通过椎间静脉下支 ，故椎间孔下半部狭窄并不压迫腰神经。 椎间盘高度降低 椎间盘真空变性：椎间盘见气体密度影，形成真空 征。 许莫氏结节（ schmorls nods）：又称髓核压迹 。 纤维环钙化 许莫氏结节 椎间盘真空变性 多发许莫氏结节 椎间盘真空变性 椎体缘骨质增生，纤维环钙化 椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体的边缘。 椎间盘内积气，即 “真空椎间盘 ”。 椎间盘的边缘钙化。 硬膜囊及神经根受压不明显。 椎间盘膨出，伴纤维环钙化 椎管外前方或前方出现向后外方或后方脱出的椎间 盘。 硬膜外脂肪区缩小、消失。 硬膜囊变形。 神经根受压移位或不显影。 中央型突出 影像诊断标准： 腰椎骨性椎管前后径 15mm示相对狭窄； 12mm绝对狭窄。 硬膜囊前后径 7mm； 椎间盘膨出、突出，侧隐窝狭窄（ 2mm）， 黄韧带肥厚（ 5mm），后纵韧带骨化，椎体后 缘骨质增生等也可造成椎管有效面积狭窄。 后纵韧带骨化，椎管狭窄 椎间盘膨出，椎管狭窄 L4-5双侧椎间孔狭窄 L5-S1双侧侧隐窝狭窄 关节突增生肥大、囊变，关节间隙狭窄。 小关节半或脱位 关节腔内积气。 侧隐窝狭窄 2mm。椎管狭窄。颈 12mm腰 15mm 黄韧带肥厚。 5mm 左侧小关节真空变性 双侧小关节增生 CT表现 脊椎骨折 显示椎体、椎板、上下关节骨折及其 移位，以及压迫脊髓（椎管变窄）情况。 椎管内血肿 硬膜外血肿（血肿呈半圆形高密度 影，硬膜囊变形较局限）、硬膜下血肿（血肿呈 半圆形高密度影，形态不规则，边界不清楚）、 脊髓内血肿（脊髓内高密度影，形态不规则，边 界不清楚） 创伤性椎间盘脱出 显示椎间盘局限性突入椎管使 硬膜囊变形、脊髓移位。 定位像： L4楔形变 骨窗： L4楔形变，碎骨 脊柱的主要构成 脊椎骨 椎间盘 脊髓 韧带 周围肌肉 正常脊柱的 MR信号表现 T1WI 信号 T2WI 信号 TIRM(压 脂 )信号 骨髓腔 : 等 -灰 等 - 灰 等 - 灰 骨皮质： 低 -黑 低 -黑 低 -黑 椎间盘髓核 : 等 -灰 高 -白 高 -白 椎间盘纤维环： 低 -黑 低 -黑 低 -黑 脑脊液： 低 -黑 高 - 白 高 - 白 脊髓 : 等 -灰 等 -灰 等 - 灰 神经： 等 -灰 等 -灰 等 - 灰 韧带： 低 -黑 低 -黑 低 -黑 脂肪： 高 - 白 高 -白 低 - 黑 肌肉 ： 等 - 灰 低 -黑 等 - 灰 Sagittal 椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄 椎间盘病变 椎间盘变性 椎间盘突出 椎间盘膨出 椎间盘脱出 许莫氏结节 椎间盘变性 正常椎间盘髓核在 T2WI像为白色高信号 当信号减低为 黑色 ，提示为椎间盘变性 正常 变性 椎间盘突出 椎间盘边缘局限性超出椎体骨性边缘 四型： 中央型、旁中央型、椎间孔型、极外侧型 黄色 ： “极外侧区 ”，此区椎间盘突出罕见 ，治疗棘手。此区的椎间盘突出还可刺激 “ 交感神经系统 ”导致下肢反射性交感神经萎 缩症（ RSD）样症状。 蓝色 ： “中央区 ”，后纵韧带在此区最厚，椎间盘 突出通常不是轻微偏左就是偏右。 粉红色 ： “旁中央区 ”，此区后纵韧带较薄，常在 此区出现椎间盘突出。 绿色 ： “椎间孔区 ” ，此区椎间盘突出很少见，治 疗麻烦，因为此区具有超精细神经结构的 “背根节 ”(DRG) ，对于背根节的任何压迫将导致严重的 坐骨神经痛及神经元损伤。 CT Axial-T2WI Sagittal-T2WI L4/5椎间盘突出 （旁中央型） Axial-T2WI Sagittal-T2WI 椎间盘膨出 正常椎间盘边缘不超过椎体骨性边缘 椎间盘边缘 环状均匀性 超出椎体骨性边缘 -膨出 Sagittal - T2WI 椎间盘脱出 纤维环破裂 髓核游离 Sagittal-T2WI Sagittal-T1WI Axial-T2WI 许莫氏结节 髓核经上、下软骨板（终板）的裂隙突入椎 体松质骨内 Sagittal-T2WI Sagittal-T1WI Sagittal-T2WI Sagittal-T1WI 椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄 椎小关节间隙变窄 关节突骨质增生 软骨下骨侵蚀 影像学诊断分级： Weishaupt在 1999 年提出的根据 CT、 MRI将腰椎 小关节退变程度分为 4 级 ,是目前公认的小关节退 变影像学分级法 。 椎小关节退变 正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙 正常 (2mm) 正常的腰椎椎小关节 - 0级 CT MRI l 关节间隙变窄 ( 2mm) l 伴有或不伴有关节突肥大和 ( 或 ) 轻微骨赘形成 腰椎椎小关节骨性关节炎 - 1级 CT MRI 关节间隙变窄 ( 2mm) 中度关节突肥大和 ( 或 ) 中度骨赘形成及少量软骨 下骨侵蚀 腰椎椎小关节骨性关节炎 - 2级 CT MRI 关节间隙变窄 ( 2mm) 重度关节突肥大和 ( 或 ) 巨大骨赘形成，严重软骨 下骨侵蚀和 ( 或 ) 软骨下囊肿可见 腰椎椎小关节骨性关节炎 - 3级 CT MRI 椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄 上位椎体相对于下位椎体发生移位 前方滑脱、后方滑脱、侧方滑脱 病因： 退变 -椎间盘、椎小关节 椎弓峡部裂 椎体滑脱 特点： 退变导致的椎体椎弓的移位 多为 1 椎间隙可有狭窄 椎弓完整 鉴别诊断： 椎弓峡部裂： 椎弓峡部 单侧或双侧断裂 椎管 前后径增宽 T1WI T2WI T2WI 椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄 腰椎间盘突出 椎管狭窄 T1WIT2WI 颈椎间盘脱出 椎管狭窄 黄韧带增厚 椎管狭窄 CT MRI-T2WI 请思考：有哪些病变？ L3、 4向前 1度滑脱 ,L3/4、 L4/5椎间盘 突出 ,L4椎体下缘许莫氏结节，黄韧带 增厚 ,椎管狭窄 ,骶管囊肿 A-P X-Ray： T11、 L1骨折 Lateral T2WIT1WI TIRM T1WI T2WI TIRM X- Ray A-P Lateral Axial Sagittal Coronal CT T1WI T2WI TIRM 脊柱感染脊柱感染 化脓性脊柱炎 脊柱结核 较少见，好发于 30-40岁男性 致病菌以金葡菌常见，链球菌次之 感染途径：血源性、邻近组织蔓延 临床表现：可有急性期症状（高烧、谵妄、昏迷） 实验室检查：白细胞升高，血培养阳性 与脊柱结核主要鉴别点： 本病常有 急性发病史 实验室检查 本病进展迅速， 在骨破坏的同时出现骨增生硬化 ；结核进 展缓慢，以骨破坏为主，后期可出现骨增生硬化 本病因成骨反应的及时出现，很少引起椎体塌陷 MRI检查： 早期诊断 的重要方法：对 炎性病变 ,尤其是骨髓水肿 敏感 ，可在明显的骨破坏之前发现骨髓及椎间盘病变。 急性期 MRI信号特点： T1WI:低信号 T2WI:高信号 TIRM：明显高信号 T1WI T2WI TIRM 脊柱为骨关节好发部位，原发部位多为肺结核； 脊椎好发部位依次为腰、胸及颈椎；