神经系统查体ppt课件

神经系统查体 当你面对一位意识障碍的病人 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 需要的器具 叩诊锤 眼底镜 棉签 128 Hz 音叉 电筒 大头针 等等 脑的高级功能 （ Higher functions） 颅神经 （ Cranial nerves） 运动系统 （ Motor system） 感觉系统 （ Sensory system） 神经反射 （ Reflexes） 自主神经系统 （ Autonomic nervous system） 神经系统检查 内容 意识 障碍 嗜睡 （ somnolence） 昏睡（ stupor） 昏迷（ coma） : 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整 , 能配合检查 意识障碍早期表现 , 常见于颅内压增高 病人 嗜睡 (somnolence) 昏睡 (stupor) 较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答 , 旋即熟睡 患者起病状态 症状、体征可能提示昏迷病因 可分为浅 中 深昏迷 意识水平严重下降 , 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应 , 不能被唤醒 能睁眼的患者不是昏迷 昏迷 (coma) 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发 动作 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡 (somnolence ) （ +，明 显 ） （ +，呼 唤 ） + + + 稳 定 昏睡 (stupor) （ +， 迟钝 ） （ +，大声呼 唤 ） + + + 稳 定 昏迷 (coma) 浅昏迷 + 可有 + + 无 变 化 中昏迷 重刺激可有 很少 迟钝 轻 度 变 化 深昏迷 显 著 变 化 意识障碍的分级及鉴别要点 GCS评分 睁 眼（眼） 语 言（口） （肢体活 动 ）手 4 - 自 发睁 眼 5 - 正常交 谈 6 - 按吩咐 动 作 3 - 语 言吩咐 睁 眼 4 - 言 语错 乱 5 - 对 疼痛刺激定位反 应 2 - 疼痛刺激 睁 眼 3 - 只能 说 出 (不适当 )单词 4 - 对 疼痛刺激屈曲反 应 1 - 无 睁 眼 2 - 只能 发 音 3 - 异常屈曲 (去皮 层 状 态 ) 1 - 无 发 音 2 - 异常伸展 (去 脑 状 态 ) 1 - 无反 应 轻度昏迷： 13分到 14分。 中度昏迷： 9分到 12分 重度昏迷： 3分到 8分。 低于 3分：因插管 气切 无 法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将 三类得分相加，即得到 GCS评分。（最低 3分，最 高 15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动 评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分 。改良的 GCS评分应记录最好反应 /最差反应和左 侧 /右侧运动评分 。 特殊类型的的意识障碍 谵妄状态 去皮质综合征 无动性缄默 闭锁综合症 谵妄状态 ： 注意力、定向力等极大紊乱，不能与外 界正常接触，易激惹，形象生动的错觉可引起焦 虑、恐惧、外逃或伤人行为。常见于额叶损伤。 去皮质综合征 ：患者无意识地睁眼闭眼，光反射及 角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发 言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去 皮质强直姿势、常有病理征。因脑干上行性网状 结构未受损，故保持觉醒 -睡眠周期，可无意识地 咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、脑血管病以及外 伤等导致的大脑皮质广泛损害。 无动性缄默 ： 又称去传入状态或者醒状昏迷，主要 为脑桥背盖部或丘脑病变导致网状上行激活系统 及前额叶 -边缘系统损害所致。表现对外界刺激无 意识反应，四肢不能动，可有无目的的睁眼或者 眼球运动，睡眠觉醒周期可保留或有改变，如睡 眠过度状态，常有自主神经功能紊乱如多汗、体 温高等，无椎体束征。 闭锁综合征 ： 又称去传出状态，为脑桥腹侧面病变 导致椎体束受损，除 3对颅神经外其余颅神经功能 障碍（四肢及桥脑以下脑神经均瘫痪） ,患者意识 清楚，但仅能通过眼球运动和外界交流。 是否有认知、情感、意志、行为等方面 异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳 、情感淡漠等。 是否有智能障碍，可根据定向力、记忆 力、计算力、理解力、判断力等予以判 定。 高级神经活动 定向力： 时间、地点、人物 注意力 : 正数 6位数 倒数 4位数 (538792) 计算力： 100-7=?、 93-7=?、 86-7=? 近记忆 : 首先告诉患者 3个东西， 3-5分钟后让他回忆 （如天空、旗杆、绵羊） 远记忆 : 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期 ) 语言功能 自发性语言 : 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。 理 解 力 : 患者是否能理解简单的问题和命令？ 命名能力 : 让患者叫出常见物体的名字 自发性语言 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。 理 解 力 患者是否能理解简单的问题和命令？ 命名能力 让患者叫出常见物体的名字 语言功能 运动性失语（ motor aphasia） : 表现找词困难、语句 用词单调和言语纳吃。 构音障碍（ dysarthria） : 语句丰满，但吐字 发音不清。 感觉性失语（ sensory aphasia） :通常不能听 懂或无法理解复杂、抽象意义的词语或句子。 (常 见损伤部位 ) 十二对脑神经 嗅神经，视神经和听神经为特殊感觉神经 动眼神经，滑车神经，展神经，副神经和舌下神经为 单纯运动神经 三叉神经，面神经，舌咽神经和迷走神经为兼有运动 和感觉的混合神经。 颅神经 询问有无嗅幻觉 让患者闭目 , 闭塞一侧鼻孔 , 用醋 香皂 牙膏 香烟等 , 置于受检鼻孔 , 令说出气味。 . 嗅神经 (Olfactoral nerve) 嗅觉减退或丧失： 常见于上呼吸道感染或慢性鼻炎， 额叶肿瘤或前颅窝底骨折。 幻嗅： 可见于脑内或嗅传递结构有关的刺激性病变， 如颞叶内侧、沟回、海马和杏仁核等部位的炎症、肿瘤 或癫痫发作。 . 嗅神经 (Olfactoral nerve) 指数与手动 视力 表 光 感 . 视神经 (Optic nerve) 视力表 远视力 (Distant vision, 5m): 如 5/10-病人在 5m处仅能看 清正常人在 10m处看清的视标 近视力 (Near vision, 30cm): 表示为 0.11.5 E 辨认指数 眼前手动、光感 (1) 视力 (Visual acuity) 视野 : 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法 (对向法 )粗测 , 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约 60, 颞侧约 100 必要时用视野计检查 . 视神经 (Optic nerve) (2) 视野 (visual field) . 视神经 (Optic nerve) n 患者与检查者约相距 1米 , 检查者用食指或试标分别从上内 下内 上外、下外等方位自周围向中央移动 , 与检查者正常视野比较 , n 双眼分别测试 n 视野的手动法检查 . 病人左眼与检查者 右眼成一直线 . 检查内上象限 . 检查外上象限 . 检查内下象限 . 检查外下象限 n 右眼检查方法相同 . 视神经 (Optic nerve) (2) 视野 (visual field) . 视神经 (Optic nerve) 正常视盘圆或椭圆形边清 楚 , 色淡红 , 生理凹陷清晰 , 动脉色红 , 静脉色暗 , A-V 2: 3 记录视盘形状大小 色泽 (视神经萎缩 )边缘 (视盘水 肿 ) . 视神经 (Optic nerve) (3) 眼底检查 : 是否睑裂对称 上睑下垂 眼球前突或内陷 斜视 对侧 -间接反射 视神经和动眼神经 反射 反射通路 : 视网膜 视神经 视觉中枢 双侧动眼神经核 动眼神经 瞳孔括约肌 | 用圆头针 棉签 盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛 温 触觉 , 两侧、内外 对比 | 周围性感觉障碍 (眼支 上颌支 下颌支感觉缺失 ) | 核性感觉障碍 (葱皮样分离性 感觉障碍 ) . 三叉神经 (Trigeminal nerve) 热 水 冷 水 大头针 (痛觉 ) 棉签 (触觉 )(温 度觉 ) (1) 面部感觉 T 观察颞肌 咬肌有无萎缩 T 用双手压紧双侧颞肌 咬肌 , 令患者咀嚼 , 感知肌张力 肌力、是否对称 T 嘱张口判定下颌有无偏斜 . 三叉神经 (Trigeminal nerve) (2) 咀嚼肌运动 角膜反射 (corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘 , 出现瞬目动作 受试侧 -直接 ; 对侧 -间接角膜反射 . 三叉神经 (Trigeminal nerve) (3) 反射 反射通路 : 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 X 支配面部表情肌 X 观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角 是否对称 X 让患者皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨等 X 观察有无瘫痪 是否对称 . 面神经 (Facial nerve) (1) 面肌运动 中枢性面瘫 -眼裂以下面瘫 中枢性 面瘫 周围性 面瘫 . 面神经 (Facial nerve) (1) 面肌运动 周围性面瘫 -眼裂上 下表情肌均瘫痪 舌前 2/3味觉 伸舌 , 用棉签蘸少许食糖 盐 醋 奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话 缩舌 吞咽 用手指出事先写在纸上甜 咸 酸 苦四字之一 先试可疑侧 , 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口 . 面神经 (Facial nerve) (2) 味觉 Rinne试验 v 骨导 (bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较 v 将频率 128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部 , 至骨导不能听到声音后 , 将音叉 置于该侧耳旁 , 是否能听到声音 ; 再检查另侧（气导大于骨导试验阳性） . 位听神经 (Statoacoustical nerve) (1) 蜗神经 (Cochlear verve) 传音性耳聋 ： 气导下降为主 感音性耳聋 : 气导 骨导均下降 Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中 , 比较双侧骨导 感音性耳聋 : 声音偏健侧 传音性耳聋 : 声音偏患侧 . 位听神经 (Statoacoustical nerve) 受损出现眩晕 呕吐 眼震 平衡障碍等 观察患者自发性症状 冷热水 (Barany)试验 转椅试验 变温 常超过目标 (过 指 )辨距不良 感觉性共济失调 -睁眼指 鼻无困难 , 闭眼不准 5. 共济运动 (1) 指鼻试验 (finger-to-nose test) T 患者与检查者对面而坐 , 上肢 前伸 , 用示指从高处指向检查 者伸出的示指 , 睁眼 闭眼、两 侧对比 T 正常人闭眼误差不超过 2o5o, T 一侧小脑病变 , 同侧上肢常向 病侧偏斜 ; 前庭病变两上肢均 向病侧偏斜 5. 共济运动 (2) 误指试验 | 仰卧位 , 上举一侧下肢 , 用足跟 触及对侧膝盖 , 沿胫骨前缘下移 | 小脑损害 : 触膝时出现辨距不 良 、意向性震颤 , 下移时摇晃不稳 | 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖（脊髓后根后索病变 ） 5. 共济运动 (3) 跟 -膝 -胫试验 (heel-knee-shin test) 嘱患者前臂快速旋前 旋后 , 或一手用手掌 手背连续交 替 用足趾反复快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙 , 节律慢而不协调 , 称快复 轮替运动不能 5. 共济运动 (4) 快复轮替试验 快复轮替运动不能 患者用力屈肘 , 检查者握其腕 部使其伸直 , 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用 , 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用 , 屈曲的前臂可反击到自己胸部 5. 共济运动 (5) 反跳试验 我自己唔到的一个小小道理 我自己唔到的一个小道理 患者双足并拢站 立 , 双手向前平 伸闭目 后索病变 : 出现感觉性 共济失调 , 睁眼站立稳 , 闭眼时不稳 -Romberg征 (+) 小脑病变 : 睁眼闭眼均不 稳 , 闭眼明显 , 蚓部病变向前 后倾倒 , 小脑半球病变向病 侧倾倒 5. 共济运动 (7) 闭目难立 (Romberg)征 感觉系统 (sensory system)检查 感觉系统检查主观强 , 易产生误差 患者闭目 , 检查者耐心细致 , 患者充分配合 : 左右、近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问 痛觉检查 : 大头针轻刺皮肤 触觉 : 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉 : 冷水 (010C) 、 热水 (4050C) 玻璃试管分别接触皮肤 , 辨别冷 热觉 如痛 触觉无改变 , 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍 , 应记录部位 &范围 感觉系统 (sensory system)检查 1. 浅感觉 运动觉 患者闭目 , 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动 5 左右 让患者辨别 “向上 ”“向下 ” 感觉不明显 , 可加大活动幅 度或测试较大关节 感觉系统 (sensory system)检查 2. 深感觉 位置觉 T 患者闭目 , 检查者将其 肢 体摆成某一姿势 T 请患者描述该姿势或 用 对侧肢体模仿 感觉系统 (sensory system)检查 2. 深感觉 振动觉 将 C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指 桡尺骨茎突 鹰 嘴 锁骨 足趾 内外踝 胫骨 膝 髂前上棘 肋骨 ) 询问有无振动感 持续时间 , 两侧对比 感觉系统 (sensory system)检查 2. 深感觉 定位觉 v 患者闭目 , 用手指或棉签轻触病人皮肤 v 让其指出受触部位 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感 觉 两点辨别觉 v 患者闭目 , 用分开一定距离钝双脚 规 接触皮肤 v 如感觉为两点 , 再缩小间距 , 直至感 觉 为一点为止 v 正常值 : 指尖 : 24mm, 手背 : 23cm, 躯干 : 67cm 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感觉 图形觉 v 患者闭目 , 用钝针在皮肤上画出 简单图形 (三角形 圆形 )或 1, 2, 3等 数字 v 让患者辨出 , 双侧对照 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感 觉 实体觉 v 患者闭目 , 令用单手触摸常用物品 (钥匙 钮扣 钢笔 硬币 ), 说出物品 形状 名称 , 两手比较 钢 笔 实 体 觉 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感 觉 反射 (reflex)检查 | 反射中心 C56(肌皮神经传导 ) 肘部屈曲成直角 | 检查者左拇指 (坐位 )或左中指 ( 卧位 )置于患者肘部肱二头肌 腱上 , 右手叩击左指甲 屈肘 1. 深反射 (1) 肱二头肌反射 (biceps reflex) 反射中心 C67, 经桡神经传导 患者上臂外展 , 肘部半屈 , 检查 者托持其上臂 , 用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱 前臂伸展 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (2) 肱三头肌反射 (triceps reflex) 反射中心 C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位 , 检查 时叩击桡骨下端 , 反射为肱桡肌收缩 肘部屈 曲 &前臂旋前 反射 (reflex)检查 1. 深反射 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (4) 膝反射 (knee jerk) 反射中心 L24, 经股神经传导 患者取坐位 , 小腿完全松弛下 垂 , 与大腿成直角 卧位 : 用左手托起双膝关节 , 使 小腿屈成 120, 右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱 小腿 伸展 X 反射中心 S12, 胫神经传导 X (a.仰卧位 )屈膝约 90o, 使足 背 屈成直角 , 叩击跟腱 足跖屈 X (b.俯卧位 )屈膝 90o, 检查者 左 手按足跖 , 再叩击跟腱 X (c.跪位 )跪于床边 , 足悬于床 外 , 叩击跟腱 a. 仰卧 位 b. 俯卧 位 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (5) 踝反射 (ankle reflex) c. 跪位 | 腱反射高度亢进表现 髌阵挛 (knee clonus) | 患者仰卧 , 下肢伸直 | 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘 , 突然 &持续向下方推动 , 髌骨连续节律性上下颤动 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (6) 阵挛 踝阵挛 (ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝 , 右手握足前部突然推向背屈 , 并用手维持压于足底 , 跟腱节 律性收缩 足部交替性屈伸 动作 反射 (reflex)检查 1. 深反射 反射中心 C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现 , 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈 , 检查者左手握患 者腕部 , 右手食指 &中指夹住患 者中指 , 以拇指快速向下拨动中 指甲 , 拇指屈曲内收 其他各指 屈曲为 (+) (7) Hoffmann征 反射 (reflex)检查 1. 深反射 反射中心 C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈 , 检查者左手握患者腕部 , 用右手 指 快速向上弹 , 拨中间三个手指尖 (+)反应同 Hoffmann征 1. 深反射 (8) Rossolimo征 反射 (reflex)检查 v 刺激皮肤 粘膜 角膜等引起肌肉快速收缩反应 v 角膜 咽 软腭反射 (见脑神经检查 ) 2. 浅反 射 反射 (reflex)检查 反射中心 T712, 经肋间神经传导 患者仰卧 , 双下肢略屈曲 , 沿肋弓下 缘 (T78)脐孔水平 (T910)腹股沟 上 (T1112)由外向内轻划腹壁皮肤 , 引起该侧腹肌收缩 脐孔向刺激部 偏移分别为上 中 下腹壁反射 肥胖者 &经产妇可引不出 (1) 腹壁反射 (abdominal reflexes) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 反射中心 L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩 , 睾丸上提 年老体衰患者可引不出 (2) 提睾反射 (cremasteric reflex) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 l 反射中心 S12, 经胫神经传 导 l 用竹签轻划足底外侧 , 自足跟 向前至小趾根部足掌时转向 内侧 足趾跖屈 (3) 跖反射 (plantar reflex) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 l 反射中心 S45, 经肛尾神经传导 l 用竹签轻划肛门周围皮肤 l 反射为肛门外括约肌收缩 (4) 肛门反射 (anal reflex) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 v 经典的病理反射 v 提示锥体束受损 v 检查方法同跖反射 v 拇 趾背屈 其他趾扇形展开为 (+), 也称跖反射伸性 2. 浅反 射(1) 巴彬斯基 (Babinski)征 反射 (reflex)检查 Chaddock征 : 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征 : 用 拇 指 &示指沿胫骨前缘自上向下用 力滑 Schaeffer征 : 用手挤压跟腱 Gordon征 : 用手挤压腓肠肌 Gonda征 : 用力下压 4, 5趾数 min, 突然放松 Pussep征 : 轻划足背外侧缘 , 拇 趾背屈为 (+) 3. 病理反射 反射 (reflex)检查 (2) Babinski等位征 用手指触摸患者手掌时 , 强直性握住检查