急诊抗感染治疗的诊疗思维

急诊抗感染治疗的诊疗思维 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 感染性疾病科感染性疾病科 刘刘 进进 急诊科常见就诊病因分析 2003年 -2006年急诊常见病种构成比 1 (N=29637) 构成比 (%) 外科 (n=10758) 循环 (n=3315) 呼吸 (n=5355) 消化 (n=3206) 中毒 (n=947) 妇科 (n=961) 五官 (n=1318) 神经 (n=3015) 内科 一项回顾性分析 2003年 1月 1日 -2006年 12月 30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括 29637例急诊病例 及 507例急诊死亡病例 1. 唐锐先等。中国急救医学。 2007年第 10期第 901页 -904页。 急诊患者死亡病因分析 呼吸 /创伤 (外科 )疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位 1 一项回顾性分析 2003年 1月 1日 -2006年 12月 30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括 29637例急诊病例 及 507例急诊死亡病例 1. 唐锐先等。中国急救医学。 2007年第 10期第 901页 -904页。 呼吸 创伤 (外科 ) 循环 消化 中毒 猝死 自杀 死因不祥 及其他 急诊就诊的各种原因调查显示： 急诊感染或合并急 性感染占急诊就诊病因的第一位 1 1. 郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。 2006年第 5期第 1512页 -1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。 2006年第 12期第 1118页 -1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005. 肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎 /AECOPD 国外学者研究表明： 75的社区获得性肺炎 (CAP)在急诊科进行 初始诊断和治疗 2 复杂性腹腔内感染 (腹腔中空脏器穿孔 /损伤 )是外科常见疾病 脓肿形成 /腹膜炎 (原发性 /继发性 )3 急诊科常见的感染性疾病 为什么要重视急诊科感染的诊治 感染病人构成最丰富、最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者 (跨系统、跨科，伴 有 MODS），无论 CAI /HAI，常滞留急诊科 急诊科医师面临的挑战 面对大量社区获得性感染： 分层，识别高危人群， 诊断和排除诊断 面对大量的医院获得性感染 HAI： 识别严重感染， 分期，推断耐药菌的可能性 1 2 如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和 方法， 治疗用药的选择 3 急性社区获得性感染 的诊断思路与治疗原则 -开始就正确 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌 ，细菌非典型病原体、其它 掌握致病菌的耐药状况 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 （美国 Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43 临床肺炎 （ X线确认） 无肺外表现 肺外表现 典型细菌性肺炎 动物接触史 肺炎链球菌 流感杆菌 卡他莫拉菌 A组链球菌 吸入性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 鹦鹉热 Q热 土拉菌 相对缓脉 相对缓脉 支原体 肺炎衣原体 军团菌 土拉菌 病（兔 咬热） 鹦鹉热 Q热 （） （） （） （） （） （） 肺炎临床诊断路径 “ 经典 ” 非典型肺炎诊断线索 症状体症 1.年龄 60y 2.基础疾病（一） 3.社区或家庭中发病 4.剧咳 5.相对缓脉 6.胸部体症很少 试验检查 7.血 wbc很少 8.X线，毛玻璃状阴影或病灶迅速改变 症状体症 症状体症试验检查 9.涂片革兰染色细菌 （一） 非典型肺炎 细菌性肺炎 3点 2点 5点 4点 日本 CAP处理指南 多个国家和地区 CAP的病因学调查结果 国家 /年度 ,样本量 肺炎链球菌 ( ) 流感嗜血杆菌 (%) 肺炎支原体 (%) 肺炎衣原体 (%) 瑞典 /2003,n=177 32 28.0 18.0 5.0 挪威 /2001,n=345 36.2 3.4 8.7 8.7 西班牙 /1999,n=228 23.9 2.3 1.3 13.5 西班牙 /1999,n=227 29.0 11.0 5.0 7.0 阿根廷 /2000,n=346 24.0 12.0 13.0 8.0 加拿大 /2005,n=507 5.9 4.9 15.0 12.0 中国台湾 /2005,n=168 23.8 4.8 14.3 7.1 中国大陆 /2006,n=610 10.3 9.2 20.7 6.6 张劲农主编，循证呼吸病治疗学 .武汉大学出版社 .2007. 肺炎链球菌 是社区获得性感染中最重要的病原体 中华医学会指南 CAP 常见病原体 非典型病原体与细菌的混合感染同样较为常见 Song JH et al.International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) :107114. 主要为 细菌合并非典型病原体 混合感染 AECOPD与早发性 HAP流行病学 Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11 流感嗜血杆菌 是 AECOPD最常见的病原菌 早发性 HAP的致病菌以 肺炎链球菌及流感嗜血杆菌 为主 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841. 复杂性腹腔内感染流行病学 兼性和需氧的 G-菌 分离率 大肠杆菌 克雷伯菌 绿脓杆菌 变形杆菌 肠杆菌属某些种 其他革兰阴性菌 71.3% 14.3% 14.1% 5.2% 5.1% 12.3% G+菌 分离率 链球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 肠球菌某些种 金黄色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5% Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42. 厌氧菌 分离率 脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃菌属 消化链球菌属 梭形杆菌属 真杆菌属 其他 34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4% 702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药严重 我国新近完成的一项成人社区获得性肺炎流行病学调研，结 果显示：肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达 75.4% 此外，多项研究同样显示：大环内酯类抗生素对肺炎链球菌 的 MIC值均达 256 mg/L 因此 ，在我国，大环内酯类抗菌药物不适用于治疗社区获 得性感染 刘又宁。中华医学杂志。 2006;86(9):577-578。 我国肺炎链球菌对头孢菌素耐药率亦较高 孙宏莉等。中国感染与化疗杂志， 2009;9(2):106-112. 152株肺链， 14株来自血液， 10株其他，余自呼吸道标本 内酰胺交 叉耐药问题 大环内酯敏感率极低 肺炎链球菌敏感率 % 肺炎链球菌对 内酰胺类存在交叉耐药 我国肺炎支原体耐药现象严重 92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 北京友谊医院自 2003.6至 2006.6月期间， 370例呼吸道感染 儿童患者 分离的 50 株肺炎支原体菌株检测结果 83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 上海华山医院抗生素研究所自 2005年 10月至 2008年 2月经支气管吸引术分离 的 53株 儿童肺炎支原体 标本检测结果 69%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 北京朝阳医院研究共纳入 2008年 8月 1日到 2009年 9月 30日期间门诊成人呼吸 道感染患者 356例，共分离出 67株肺炎支原体，其中 63株来自 CAP患者 (29.3%， 63/215) 1、 Yang Liu et al. AAC. 2009;53(5):2160-2162. 2、 Xin Deli et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):2158-9. 3、 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 疾病 社区获得性呼吸道感染 院内感染 莫西沙星能覆盖常见呼吸道感染的病原体 病原菌 耐青霉素肺炎 链球菌 假单胞菌属 / 肠杆菌 /克雷 伯菌属 莫西沙星 化脓性 链球菌 肺炎链 球菌 流感嗜 血杆菌 卡他莫 拉菌 非典型 病原体 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 多变量分析筛选出的与病死率相关的 独立危险因素研究 Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31 有效的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度 充分的抗菌药物治疗降低患者病死率 Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474 Ruiz(2000) 不充分的抗菌药物治疗 Luna(1997) Kollef(1999) Dupont(2001) Alvarez- Lerma(1996) Rello(1997) 充分的抗菌药物治疗 死亡率 (%) 正确选择初始经验感染治疗方案 充分掌握抗菌药物特性 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择 /必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全性 其它 抗菌药物 作用机制 常见药物 抗菌谱 G 菌 G 菌 厌氧菌 非典型 病原体 青霉素类 头孢菌素类 碳氢霉烯类 抑制细菌细胞壁聚 肽糖合成 /引起细菌 溶解 阿莫西林 头孢呋辛 厄他培南 O O O O O O 氟喹诺酮类 抑制 DNA螺旋酶，阻碍 DNA合成 左氧氟沙星 莫西沙星 O 大环内酯类 与细菌核糖体 50S亚单位结合，影响 细菌蛋白合成 阿奇霉素 O O 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱 “”对多数菌敏感；对多数菌敏感； “O”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感； “ ”尚无资料。尚无资料。 喹诺酮的组织穿透力 部位 环丙沙星 a 左氧氟沙星 a 加替沙星 a 莫西沙星 a 房水房水 0.13 0.23 脑脊液脑脊液 0.37 0.16 0.362 1.826 胆道胆道 炎性水泡液炎性水泡液 1.17 0.96 1.17 0.84 前列腺前列腺 前列腺液前列腺液 2.26 1.75 前列腺组织前列腺组织 1.86 1.28 1.73 尿液尿液 9.5 呼吸道呼吸道 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 10.6 18.5 26.5 24.5 支气管粘膜支气管粘膜 1.7 1.55 1.65 2.07 上皮细胞粘膜上皮细胞粘膜 液液 1.9 2 1.67 6.95 唾液唾液 0.73 0.8 0.83 痰液痰液 0.58 1.37 1.27 1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德 热病 指南 2008年第 38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星国外说明书 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a 组织组织 /血清的比值血清的比值 或组织液或组织液 /血清的比值血清的比值 国外指南对氟喹诺酮的推荐 常用指南介绍 患者情况 推荐意见 IDSA/ATS 2007 CAP 门诊患者 * 单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星 750mg， 吉米沙星） 或 -内酰胺类 +大环内酯 住院非 ICU患者 呼吸氟喹诺酮 或 -内酰胺类 +大环内酯 ICU住院患者 呼吸氟喹喏酮 或 -内酰胺类 +阿齐霉素 如合并铜绿假单胞菌感染 联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星 750mg） IDSA/ATS 2005 HAP 早发 HAP 莫西沙星，环丙沙星 ，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺 培南，氨苄西林 /舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发 HAP 联合抗绿脓活性的喹喏酮 (环丙沙星、左氧氟沙星 ) Gold 2007 AECOPD急性加重患者 -内酰胺酶抑制剂、 氟喹诺酮类 、第二、三代头孢菌素 类 2003年 IDSA 腹腔内感染治疗指南 复杂性腹腔感染患者 联合方案： 氟喹诺酮类甲硝唑 *既往 3月使用过抗菌药物 我国指南对氟喹诺酮的推荐 常用指南介绍 患者情况 推荐意见 社区获得性肺炎指南 (2006年 ) 青壮年、无基础疾病患者；年龄 65岁，存在基础疾病的患者；住院患者 * 单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星） 医院获得性指南草案 (1999) 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期 ,而于入院 48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症 HAP: 氟喹喏酮类（如莫西沙星、 左氧氟沙星） 围手术期抗菌药物治疗指南 (2006) 泌尿外科手术患者 环丙沙星 *其中住院 ICU患者推荐联合用药 初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率 -内酰胺类内酰胺类 /-内酰胺抑制内酰胺抑制 剂剂 +大环内酯类大环内酯类 77% 氨基糖甘类氨基糖甘类 +其它抗生素其它抗生素 21% 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢 +大环内酯类大环内酯类 2代头孢代头孢 +大环内酯类大环内酯类 29% 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36% 0.00 0 入院天数入院天数 校正的死亡率 0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 5 10 15 20 25 30 Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572 一项对 12945例老年 CAP住 院患者研究，分析入院初始 抗菌药物选择与 30天病死率 的关系 初始应用的 抗生素 总例数 (n=12,945) 社区居民 (n=9,751) 养老院居民 (n=3,194) 三代头孢菌素 1.0 1.0 1.0 二代头孢菌素 + 大环内酯类 0.71 0.78 0.49 三代头孢菌素 + 大环内酯类 0.74 0.66 0.95 氟喹诺酮类 0.64* 0.64 0.64 患者来源 Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562 95%CI: 0.43-0.94 初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率 常见抗感染药物主要不良反应 抗菌药 常见 少见 备注 青霉素类 过敏反应 ;皮疹 (氨苄西林 .阿莫西林尤为常见 ):腹泻 (氨苄西林尤为常见 ) 胃肠道反应 (口服制剂 ):药物热 :Coombs 试 验阳性 :静脉炎及肌注处硬结 :赫氏反应 (用于 梅毒及其他螺旋体感染时 ) 可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有 病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验 ，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫 痫发作 头孢菌素 静脉炎 ;腹泻 (头孢哌酮 .头孢克肟尤为常见 );肌注时臀部疼痛 过敏反应 (过敏性休克少见 ):腹泻及艰难梭菌 肠炎 ;低凝血酶原血症而致出血 (头孢孟多 .头 孢哌酮 .拉氧头孢 ) 部分病人（ 5% 7%）应用头孢 菌素类与青霉素类有交叉过敏 亚胺培南 消化道反应 ;恶心 ;呕吐 (快速滴注时多见 ) 过敏反应 ;肝毒性 (一过性 );癫痫发作 (见于大剂量快速滴注 .肾功能不全 .老年人 .有癫癎史 ) 有癫癎史及肾功能不全者慎用 氨基糖苷类 肾功能损害 ;与合用肾毒性药及脱水等有关 听力及前庭功能损害 ;与其他耳毒性药物合用时易发生 有神经肌肉接头阻滞者慎用 阿奇霉素 胃肠道反应 胃肠道反应 (4%)低于红霉素 ;腹泻、恶心、腹痛 ;阴道炎 腹泻 .恶心 .腹痛 ;阴道炎可发生可逆性听力丧失 .多形红斑 ;艰难梭菌性肠炎 ;肝酶增高 氟喹诺酮类 胃肠道反应 ;中枢神经系统反应 ;过敏