医学ppt课件慢性阻塞性肺疾病_1

霍建民 1 COPD是 什么 ? oChronic obstructive pulmonary disease,COPD o不同的国家 、 不同的时间对其定义不同 oCOPD的 组成成分描述不同 o这些差异影响到我们对 COPD在流行病学上的认识 2 六版 教材： COPD是一种具有气 流受限特征的肺部疾病，气流受限 不完全可逆，呈进行性发展。确切 的病因不十分清楚，但认为与肺部 对有害气体或有害颗粒的异常炎症 反应有关。 3 Definition of COPD ATS - 1995 COPD is a disease state characterised by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be accompanied by airway hyperreactivity, and may be partially reversible . COPD是具有是具有 气流阻塞 特征的慢性支气管炎或肺气肿特征的慢性支气管炎或肺气肿 , 气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应，部分气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应，部分 有可逆性有可逆性 , 。 . 4 三环 理论 - ATS 慢支炎 肺气肿 哮喘 气流 阻塞 COPD Adapted from Snider 19955 慢支炎 肺气肿 哮喘 气流 阻塞 三环更紧密的联系 - GOLD COPD Fiel adapted from Snider 19956 为什么关注为什么关注 COPD？ 发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重 7 COPD的严峻形势与病因的严峻形势与病因 oWHO n COPD占所有死因的第 4位 n 大约 50%的吸烟者会患 COPD n COPD的患病率与年龄和吸烟 密切相关 n 45岁后的患病率随年龄迅速增 长 o中国 n 农村慢性病死亡率的首位 8 病因与发病机制 o吸烟 o职业性粉尘和化学物质 o空气污染 o感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链 球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。 o蛋白酶 -抗蛋白酶失衡 o机体的内在因素 9 oCOPD是当前全球第 4位死亡原因 o2000年 WHO估计全世界有 274万万 人死于 COPD o每年 COPD可能影响多达 6亿亿 人 o据世界银行、世界卫生组织估计， 1990年 COPD 在疾病造成的负担中位居第 12位，预计到 2020年将 达到疾病负担第 五五 位，并成为第 三三 大死亡原因 10 我国 COPD现状 2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因 构成比 1） 恶 性 肿 瘤 27.23 2） 脑 血管病 20.81 3）心 脏 病 16.49 4）呼吸系 统 疾 病 12.77 5） 损伤 和中毒 6.69 6）消化系 统 疾 病 3.37 11 死因死因 构成比构成比 1）呼吸系）呼吸系 统统 疾疾 病病 21.46 2） 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 20 3） 脑脑 血管病血管病 18.57 4） 损伤损伤 和中毒和中毒 11.77 5）心）心 脏脏 病病 10.78 6）消化系）消化系 统统 疾疾 病病 4.20 2000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 12 国外 COPD现状 o在美国， COPD是 第四位第四位 的死亡原因 (仅次 于心脏疾病、癌症和脑血管疾病 )。 o1985-1995年间，美国因 COPD就医的人数 从 930万上升到 1600万。 o1995年因 COPD住院的人数估计为 50万 o医疗费用估计达到 147亿美元 。 13 COPD 的病理改变的病理改变 14 GSK COPD病理生理病理生理 气流受限 粘液纤毛粘液纤毛 功能异常功能异常 气道炎症气道炎症 结构改变结构改变 全身性影响全身性影响 15 COPD的病理生理的病理生理 气道 炎症 分泌物 增加 平滑肌 功能异常 肺泡含气量 增多 肺泡壁 结构破坏 弥散功能 下降 气流受限 (不完全可逆 ) 通气功能下降 (阻塞性 ) 肺 容量 改变 气道反应性 增高 激发试验 ( + / - ) 扩张试验 ( + / - ) 气体分布 异常 16 COPD的病理生理及肺功能特点的病理生理及肺功能特点 气流阻塞 FEV1 FEV1/VC PEF MMEF 气道阻力增加 部分可逆性改变 肺内含气量增加 TLC RV FRC FVC 弥散能量下降（肺气肿病人） DLCO DLCO/VA 气道反应性轻度增加 运动耐量减少 气体分布不均 N2 L 2.5 血气分析（ II型呼衰） 17 COPD的症状的症状 o慢性咳嗽 o咳痰 o气短或呼吸困难：标志性症状 o喘息和胸闷 o晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和 /或焦虑 生活质量下降，生活质量下降， 甚至丧失劳动能力甚至丧失劳动能力 18 COPD的体征 肺气肿征 望：桶状胸 触：语颤减弱 叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小 听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音 19 COPD呼吸困难情况调查呼吸困难情况调查 何时有呼吸困难 ? n = 3265 静坐 或 躺下 上 楼 说话 0 20 80 是 (%) 少许家务 40 60 洗澡、 穿衣 20 24 33 34 68 Rennard et al. ERJ 200220 我们看到的只是冰山上的一角我们看到的只是冰山上的一角 21 COPD是是 “沉默的疾病沉默的疾病 ” oCOPD的发病初期患者常无明显不适 o当患者求医时，常常疾病已经进展到 中度以上 o肺功能检查有助于早期诊断 COPD 22 肺功能 : 正常和 COPD 23 肺功能损害与气促的关系肺功能损害与气促的关系 0 25 50 气 促 FEV1% (占预计值 )75 100 阈值 24 “沉默的疾病沉默的疾病 ”诊断金标准诊断金标准 o高血压 : 测量血压 o糖尿病：血、尿糖测定 oCOPD ： 肺功能检查肺功能检查 25 COPD诊断不足诊断不足 日本的流行病学调查 2,700 名患者 从 20,000个家庭中随机抽取 年龄 40岁 , 吸烟史 15年 , 肺功能检查筛 选 校正后发病率为 9.1% = 530万患者 而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅 为 0.2% = 22万患者 Yoshinosuke Fukuchi 26 COPD诊断不足诊断不足 o2002年 8月美国疾病控制和预防中心 (CDC)在最近 进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 n 受访者肺功能检查的结果 n 受访者之前是否被诊断为 COPD o结果发现： n 根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万万 COPD 患者 n 而此前基于受访者对医生诊断 COPD的报告得到 的发病人数仅为 980万万 n 前者是后者 2.5倍 27 10 COPD 哮喘 未诊断的气流阻塞 15 0 COPD诊断不足诊断不足 Coultas et al. AJRCCM 2001 5 病人 % 28 指南与现实指南与现实 Int J Qual in Health Care 1998,10:27 n 按照指南进行肺功能检查的医生只有 33% Thorax 2000: 55: 789-94 n 在欧洲只有 25%的 COPD病例得到诊断 29 肺功能对 COPD评价的临床意义 肺功能与诊断 金标准 肺功能与致残和寿命 肺功能与疾病严重程度 肺功能与急性发作 肺功能与咳痰 肺功能与生活质量 肺功能与治疗 30 被广泛接受的 FEV1 o简单 o流行病学中广泛采用 o治疗结果评估广泛采用 o用于疾病严重程度的划分（症状） o与健康状况相关（特别是活动能力） o预计死亡率 o预计发生癌症的发病 31 指南指南 轻轻 中中 重重 ATS 1995 50 35 - 49 35 ERS 1995 70 50 - 69 50 BTS 1997 60 - 79 40 - 59 40 GOLD 2001 80 30 - 80 30 COPD严重程度的判定标准严重程度的判定标准 FEV1 预计值 32 COPD严重程度分级（ GOLD） 33 根据 FEV1对 COPD严重性分级标准 分级 0级： （高危） 肺功正常，有症状和危险因素 I级 (轻度 ) 80% II级 (中度 ) 50 79% III级 (重度 ) 30 49% 级 （极重 度） 30%或 50%伴慢呼衰 FEV1 预计值 急性加重期 稳定期 据病情可分为 ： COPD严重程度分级（中国）严重程度分级（中国） 34 COPD急性发作急性发作 o并非短期影响，可需 6周才能恢复到基线 o并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降 o并非费用不高，常是医疗消费的主要部分 o并非安全，占医院死亡率的 10%-30% 35 COPD患者患者 急性发作次数和肺功能下降的关系研究急性发作次数和肺功能下降的关系研究 o 患者基线特征 n N=109， 男性 81名 n 平均年龄 68.1 (63-74) n PaO2 9.00kPa n FEV1 1.00 (0.7 -1.3) L n FVC 2.51 (1.9 - 3.0) L o 急性发作频繁程度的定义 n 2.92 / 年 频繁 n 22 -2 2 -6 8 6 0 -4 4 SGRQ score change over 1 year Number of exacerbations/year Jones et al. AJRCCM 2001 Worse Better 46 30 SGRQ score Baseline (at presentation with acute exacerbation) 26 weeks 35 40 45 50 55 12 weeks4 weeks Spencer, Jones. AJRCCM 2001 COPD急性加重后恢复急性加重后恢复 47 COPD的健康状态与死亡率的健康状态与死亡率 Domingo-Salvany et al. ERJ 2001 存活 死亡 Age 63 70 BMI 27 25 FEV1 49 36 SGRQ 40 50 303 例患者，追踪随访 6年 48 步行距离与健康状态步行距离与健康状态 100 0 80 60 20 40 0 200 400 600 800 1000 Incremental shuttle walk distance (m) SGRQ total n = 25 r = -0.55 p = 0.002 Dowson et al. AJRCCM 200149 高分辨高分辨 CT密度分析密度分析 (DMA) Stockley. Data on file 200250 HRCT 与步行距离与步行距离 80 0 40 20 0 200 400 600 800 Distance (m) DMA 60 1000 Dowson et al. AJRCCM 2001 n = 25 r =-0.63 p 0.001 51 -0.8 -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 -0.1 -0.2 More 2 14 16 0 2年中 FEV1的改变 Patients 4 6 8 10 12 Change in FEV1 (L) 0 Dowson et al. AJRCCM 200152 长效长效 B2受体激动剂受体激动剂 (LABAs) 对对 COPD的作用的作用 53 Salmeterol 减轻减轻 COPD 急性发作的频率急性发作的频率 1.0 0 0.8 0.6 0.2 0 2 4 6 8 10 12 Weeks of treatment Mahler et al. Chest 1999 Probability PlaceboSALM 0.4 54 Salmeterol 治疗治疗 1年急性加重的下降率年急性加重的下降率 * p 0.001 1.5 0 1.0 Placebo (n = 678) Median exacerbation rate year Salmeterol 50 g bd (n = 682) 0.5 19% * GSK Data on file55 气促指数 (Borg scale) Salmeterol 减轻活动后气促减轻活动后气促 * p 0.0005 ODonnell et al. AJRCCM 2002 SALM Placebo6 0 5 3 1 2 0 1 2 4 5 6 8 运动时间 (min) 4 * 73 56 吸入激素在吸入激素在 COPD中的作用中的作用 57 BDP 减少减少 COPD 的的 NO呼出量呼出量 0 20 40 -40 Ferreira et al. AJRCCM 2001 Treatment: 500 g bd x 2 weeks * p = 0.003 -20 Placebo BDP Washout * Changes in NO (ppb) 58 Placebo FP FP 减少减少 COPD痰中的中性粒细胞数量痰中的中性粒细胞数量 20 40 Run in 8 weeks 6 week washout 80 0 Neutrophils (%) Yildiz et al. Respir 2000 60 Treatment: 1500 g/day * p 0.05 * 59 BDP 减少减少 COPD患者患者 BALF中中 IL-8水平水平 500 1000 2000 0 1500 Before After * Treatment: BDP 1500 g/day x 6 weeks * p = 0.01 Balbi et al. Chest 2000 IL-8 pg/mL 60 Pre Post 1.0 2.0 3.0 0 FP 减少减少 COPD患者气道巨嗜细胞数量患者气道巨嗜细胞数量 Treatment: 1000 g/day x 6 months * p 0.05 Ratio of CD68+ cells/total area Placebo FP Placebo FP * * Verhoeven et al. Thorax 2002 Epithelium Lamina Propria 61 BDP减轻粘膜血管通透性减轻粘膜血管通透性 0 20 Pre 40 -40 Thompson et al. ARRD 1992 -20 Post ELF albumin concentration (g/ml) Pre Post BDP Placebo Bronchial Alveolar Treatment: 500 g/day x 6 weeks * p = 0.018 * p = 0.003 * * 62 FP 减轻减轻 COPD的咳嗽症状的咳嗽症状 None 0 Paggiaro et al. Lancet 1998 Mild % of patients Moderate Severe 20 40 70 50 10 30 60 Placebo FP Treatment: 500 g bd x 24 weeks p = 0.004 (FP vs placebo) 63 FP 减少减少 COPD严重的急性加重严重的急性加重 Treatment: 500 g bd x 24 weeks * p 0.001 50 0 40 20 10 Paggiaro et al. Lancet 1998 病例数病例数 Placebo FP 轻度 中、重度 30 * 64 吸入糖皮质激素可以减少吸入糖皮质激素可以减少 COPD的急性加重的急性加重 治疗药物 疗程 急性加重 FP 1000 g 24 周 急性加重的程度 FP 1000 g 3 年 次数 25% TAA 1200 g 3 年 次数 53% FP 1000 g 1 年 次数 35% 研究项目 Paggiaro ISOLDE LHS II TRISTAN 65 联合治疗的依据联合治疗的依据 66 Response Drug A + BDrug BDrug A Dose Additive 药物治疗作用的叠加 67 药物治疗的协同作用 Response Drug A + BDrug B Synergistic Drug A Dose 68 BDP 增加呼吸道粘膜受体增加呼吸道粘膜受体 2 数目数目 Baseline BDP Treatment: 100 g / day x 3 day * p 0.04 0.5 0 0.4 0.3 0.1 0.2 2-receptor/actin ratio Baraniuk et al. AJRCCM 1997 * 69 * NS Salmeterol 增加体外增加体外 GR核转移（痰巨嗜细胞）核转移（痰巨嗜细胞） Baseline SALM 50 g 80 0 60 20 40 GR translocation (%) at 60 min Usmani et al. AJRCCM 2002 FP 100 g FP 500 g SALM/FP 50/100 g * p 0.05 vs FP 100 g 70 Salmeterol 增加增加 GR 核转移核转移 Placebo 胞桨 GR 胞核 GR SALM/FP 50/100 g FP 500 g FP 100 g Usmani et al. AJRCCM 200271 SALM/FP 协同抑制协同抑制 COPD肺泡巨嗜细胞的肺泡巨嗜细胞的 IL-8 Seeto et al. AJRCCM 2002 SALM + FP * p 0.05 * p 0.01 300 0 100 200 Control LPS SALM FP * * IL-8 (ng/ml) 72 300 -50 200 0 100 0 2 4 6 8 10 EP 改善改善 FEV1 Mahler et al. AJRCCM 2002 Time (weeks) SALM 50 g PlaceboFP 500 g FEV1 (mL) 12 14 16 18 20 22 24 * * * p 0.05 vs placebo * p 0.05 vs SALM * p 0.05 vs FP * * SALM/FP 50/500 g 73 减少重度患者的急性加重减少重度患者的急性加重 （ FEV1 33%预计值 ） 2.0 0 1.0 Exacerbation rate 0.5 GSK Data on file 1.5 FP 500 g SALM/FP 50/500 g Placebo SALM 50 g * * p 0.001 vs placebo p = 0.004 vs placebo p 0.043 vs SALM 74 减少重度患者需要口服激素的急性加重率减少重度患者需要口服激素的急性加重率 （ FEV1 33%预计值 ） * p 0.001 vs placebo p = 0.011 vs SALM p 0.02 vs placebo 1.00 0 0.50 Exacerbation rate 0.25 GSK Data on file 0.75 FP 500 g SALM/FP 50/500 g Placebo SALM 50 g * * 75 减少解痉剂的使用减少解痉剂的使用 -0.5 0.5 1.0 -1.5 Placebo SALM 50 g SALM/FP 50/500 g Mean No. Salbutamol (puffs) FP 500 g Mahler et al. AJRCCM 2002 0.6 -0.9 -0.4 -1.2-1.0 0 * p 0.05 vs placebo * p 0.05 vs FP * * * 76 减少急性加重的发生率减少急性加重的发生率 * p 0.0001 # p = 0.003 60 0 40 % reduction in exacerbation rate vs placebo SALM 50 g 20 Calverley et al. Lancet 2003 (in press) SALM/FP 50/500 g FP 500 g 20 25 19 # * # 77 Difference from placebo (ml) 治疗后治疗后 FEV1 （ FEV150%预计值组） * Calverley et al. Lancet 2003 80 SALM 50 g bd 60 40 20 0 100 1