医学ppt课件心包炎

第十章 心包炎 教学目的与要求 1、掌握急性心包炎的临床表现、诊断及治疗 。 2、熟悉急性心包炎病因、鉴别诊断。 3、了解急性心包炎发病机理。 概 述 n 心包炎（ pericarditis）是最常见的心包 病变，可由多种致病因素引起，常是全身 疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而 来。 n 心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内 膜等的炎症同时存在，亦可单独存在。 n 心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴 有心包渗液，后者常引起心包缩窄。 第一节 急性心包炎 n 急性心包炎（ caute pericarditis）是心 包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时 合并心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一 的心脏病损而出现。 【 病因 】 （一）非特异性心包炎 （二）感染性心包炎 1.细菌性 化脓性 结核性。 2.病毒性 如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细 胞增多症和巨细胞病毒等。 3.真菌性 如组织胞浆菌、放线菌，奴卡氏菌、耳 笰状菌、分支杆菌等。 4.其他 如立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、 阿米巴原虫和包囊虫等。 （三）伴有其他器官或组织系统疾病的心包 炎 1.自身免疫性疾病 如风湿热、类风湿性关 节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌 梗塞后综合征、透析治疗、肾移植和艾滋 病等。 2.过敏性疾病 如血清病、过敏性肉芽肿和 过敏性肺炎等。 3.邻近器官的疾病 如心肌梗塞、夹层动脉 瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等。 4.内分泌代谢性疾病 如尿毒症、粘液性水 肿、糖尿病、痛风、阿钬森病、胆固醇性 心包炎等。 5.其他 如胰腺炎、地中海贫血、肠源性脂 肪代谢障碍、非淋病性关节炎，结膜、尿 道炎综合征等 。 （四）物理因素引起的心包炎 1.创伤 如穿透伤、异物、心导管、人工心脏起搏 器和心脏按摩等的创伤。 2.放射线 （五）药物引起的心包炎 如肼苯哒嗪、普鲁卡因 酰胺、苯妥英钠、青霉素、异烟肼、保泰松和甲 基硫氧嘧啶等。 （六）新生物引起的心包炎 1.原发性 间皮瘤、肉瘤等。 2.继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和 淋巴瘤等转移。 【 病理 】 一、纤维蛋白性心包炎 为急性心包炎 初期阶段，心包的脏层和壁层充血、肿 胀，有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细 胞渗出，造成心包膜不光滑。心包腔内 无积液，故心脏的收缩和舒张功能不受 限制。 二、渗出性心包炎 随着病程的发展， 渗出物中液体量增多，成为浆液纤维蛋 白性渗液，量可由 100 300ml至 2 3L。 【 临床表现 】 一、症状 （一）纤维蛋白性（干性） 心包炎 阶段 1全身症状 多由原发疾病或 心包炎 症本 身引起，如感染时表现发冷、 发热 、出汗、 乏力等感染 中毒 症状。 2心前区疼痛 n 为纤维蛋白性心包炎的重要表现。 n 其疼痛的产生是由于第 5或第 6肋间水平以下 的壁层心包外表受炎症波及所致，因此处有 膈神经的痛觉纤维分布而壁层和脏层心包的 内表面无痛觉神经之故。 n 炎症累及胸膜或膈面时也可产生疼痛。心 前区疼痛常在体位改变、深呼吸、 咳嗽 、 吞咽、左侧卧位时加重；坐位、身体前倾 时疼痛减轻。疼痛常放射到左肩、背部、 颈部等处。 （二）渗出性（湿性） 心包炎 阶段 除全身症状外，心前区疼痛减轻，主要表现有： 1、心包压塞症状：呼吸困难，呼吸浅快而费力， 口唇发绀，病人常被迫采取坐位，烦躁不安，面 色苍白，上腹部胀满疼痛，浮肿，乏力，头晕甚 至 休克 ，可引起咳嗽性晕厥。 2、心包积液对邻近器官压迫的症状： n 压迫气管可引起激惹性咳嗽。 n 压迫喉返神经则导致 声音嘶哑 。 n 压迫食管可引起吞咽困难。 二、体征 （一）纤维蛋白性心包炎阶段 心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎 的典型体征，由发炎的脏层和壁层心包在 心脏活动时互相摩擦而产生，持续数小时 、数天，个别达数周。 （二）渗出性心包炎阶段 如积液量在 200 300ml 以上时，则产生心包腔积液的体征。 1心脏和心脏压塞体征 （ 1）心脏体征： 心尖搏动减弱、消失，搏动部位可出现于心浊音 界左侧内缘处。 心浊音界向两侧扩大并随体位变换而改变，由坐 位变卧位时第 2、 3肋间的心浊音界增宽。 心音遥远，心率增快。 少数患者在胸骨左缘 3、 4肋间可听到心包叩击音 ，是由于心室舒张受到心包积液的限制血液突然 终止冲击心室壁产生震动所致。 （ 2）心脏压塞体征： 由于心包积液回心血量减少产生静脉系统淤血， 表现为颈静脉怒张，吸气时尤为明显（ Kussmaul 征）， 肝肿大 伴压痛， 腹水 ，皮下 水肿 等。 心排血量下降引起收缩压下降，脉压变小，脉搏 细弱，心率增快，如心排血量显著下降，可引起 休克 。 奇脉 2肺体征 大量心包积液时心脏向后移位可 压迫左侧肺，表现为左肩胛角下区叩诊呈 浊音，语颤增强并可听到支气管呼吸音（ Ewart氏征）。 【 辅助检查 】 一、化验检查 1血常规 化脓性心包炎白细胞及中性 粒细胞增多。 2血沉 结核性心包炎血沉多增快。 3心包穿刺液检查 结核性、癌性心包 炎心包积液多呈血性，化脓性者外观呈脓 性。结核性和化脓性培养可查出结核菌或 化脓菌，癌性者可查出癌细胞。 二、 X线检查 （一）急性纤维蛋白性 心包炎 心影正常。 （二）急性渗出性 心包炎 当积液量达 300ml以 上时，心脏阴影向两侧扩大，并且心影的形态随 体位变化而改变，卧位时心底部阴影变宽。大量 渗液时心影可呈烧瓶型，心影的正常弧度消失。 X线记波摄影可见心搏动减弱或消失。 三、心电图检查 四、超声心动图检查 : 极重要 【 诊断和鉴别诊断 】 一、诊断 1、根据心前区疼痛，听到心包摩擦音及 心电图 ST段弓背向上抬高，可做出急 性纤维蛋白性 心包炎 的诊断。 2、根据心包积液引起的症状及体征如呼吸困 难、上腹部胀满疼痛、颈静脉怒张、心界 向两侧扩大、心尖搏动位于心浊音界内侧 且搏动减弱或消失、心浊音界随体位变化 而改变、心音遥远、 肝肿大 、 腹水 、皮下 水肿、脉搏细弱、奇脉、血压下降、脉压 变小甚至 休克 等，结合 X线及超声心动图有 心包积液的表现，可做出急性渗出性 心包 炎 的诊断。 3、心包穿刺检查心包液，不但可以确定 心包 炎 的诊断，而且常能确定心包炎的病因， 如渗液为脓性，则为化脓性心包炎；高龄 患者渗液为血性，则多为癌性心包炎；有 结核表现，心包渗液为血性，则多考虑结 核性心包炎。 二、鉴别诊断 （一）扩张型 心肌病 （二）右心功能不全 （三）爱勃斯坦（ Ebstin）畸形 【 治疗 】 一、治疗原则 1、病因治疗 2、解除心脏压塞 3、对症治疗 4、手术治疗 二、病因治疗 （一）结核性 心包炎 应用抗结核药物，多 为异菸肼、 利福平 和 链霉素 联合应用。肾 上腺皮质激素能减少渗液、纤维素和肉芽 组织的增生，有利于病情的改善和预防 缩 窄性心包炎 的发生，可用 泼尼松 ，与抗结 核药同时应用 6 8周 。 （二）风湿性心包炎 与 风湿热 的治疗相同 ，主要应用肾上腺皮质激素和 水杨酸 制剂 。 （三）化脓性心包炎 选用足量对致病菌有 效的抗生素，疗效欠佳时应及早反复心包 穿刺排脓。 (四 )非特异性心包炎 肾上腺皮质激素可 能有效，如反复发作亦可考虑心包切除。 三、解除心脏压塞 n 进行心包穿刺排液不但可以解除心脏压塞 ，且可了解积液性质，做出病因诊断及向 心包腔内注入药物，起到局部治疗作用