儿童糖尿病的诊疗ppt课件

儿童糖尿病酮症酸中毒的诊疗 Children with Diabetes Ketoacidosis 2 患儿，女性， 8岁，既往体健。 Case 2010年 4月 10日 7:15 咳嗽 2天 恶心、 呕吐 3次 上感 静滴抗感染治疗 就诊时间 原因 诊断 处理 3 患儿，女性， 8岁，既往体健。 Case 2010年 4月 10日 17:30 就诊时间 原因 处理 恶心、 呕吐 急行胸片、心电图、上腹部 CT检查， 均无异常发现， 予头孢呋辛针 1.5以 及糖水补液对症 4 患儿，女性， 8岁，既往体健。 Case 就诊时间 原因 处理 4月 11日 09:00 呼之不应 、面色潮 红、气喘 血压测不到，血氧饱和度 99%， 心率 128次 /分，收入 ICU病房， 抢救无效， 4月 17日死亡 确诊 入 ICU后检查： （ 2010.4.11）血气分析 ： PH 6.89 PaCO2 25.7mmHg PaO2 38.8mmHg BE- 27.4mmol/L Na+ 133.3mmol/L k+ 5.36mmol/L cl- 102.8mmol/L 血糖 36.9mmol/l 糖化血红蛋白 11.6%。 尿常规 ：尿葡萄糖 (GLU)：阳性 3+， 尿酮体 (KET)：阳性 2+ ， 5家属因患儿死亡把当事医院告上法庭 该病例最终定性：一级医疗事故。（没能及时 发现 DKA、没能在确定是否存在 DM情况下多次 使用糖水） 死亡诊断： 1型糖尿病、糖尿病合并酮症酸中 毒 上呼吸道感染 6 教训教训 儿童糖尿病的概况 1型糖尿病 98% 发病率 0.6/10万 2型糖尿病 青年成熟期发病型糖尿病 其他类型糖尿病 72011中国 2型糖尿病防治指南修订版 儿童糖尿病诊断标准 空腹血糖 7.0mmol/L OGTT 餐后 2小时血糖 11.1mmol/L 有明显三多一少症状，加随机血糖 11.1mmol/L 8 无症状者需重复一次血糖监测 2010中国糖尿病防治指南 儿童糖尿病酮症酸中毒 国内： 1型糖尿病 酮症酸中毒者 20-43 2型糖尿病 酮症酸中毒者 7.4 国外： 1型糖尿病 酮症酸中毒者 15-70 2型糖尿病 酮症酸中毒者 25 9 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南 (2009年版 )中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 What causes ketoacidosis?Here are three basic reasons for moderate or large amounts of ketones: Not enough insulin Maybe you did not inject enough insulin. Or your body could need more insulin than usual because of illness. Not enough food When youre sick, you often dont feel like eating, sometimes resulting in high ketone levels. High levels may also occur when you miss a meal. Insulin reaction (low blood glucose) If testing shows high ketone levels in the morning, you may have had an insulin reaction while asleep. 10ADA 儿童糖尿病酮症酸中毒诱因 感染：呼吸道感染 消化道感染 泌尿系感染 自行停用胰岛素 激烈活动 创伤 饮食控制不佳 延误治疗 11 高危因素 (1)糖尿病控制不佳或以前反复出现 DKA者； (2)围青春期女孩； (3)精神异常或患有进食紊乱症； (4)问题家庭的患儿； (5)遗漏胰岛素注射； (6)无钱就医者； (7)胰岛素泵使用不当者。 12儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南 (2009年版 )中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 What are the warning signs of ketoacidosis? Thirst or a very dry mouth Frequent urination High blood glucose (sugar) levels High levels of ketones in the urine 13 ADA官方网站 other symptoms appear Constantly feeling tired Dry or flushed skin Nausea, vomiting, or abdominal pain A hard time breathing (short, deep breaths) Fruity odor on breath A hard time paying attention, or confusion 14ADA官方网站 临床表现及注意点 (1)多尿多饮多食伴体重下降 上述症状往往隐匿或被忽视 (2)深大或叹气样呼 (Kussmaulrespiration) ； 易误诊为单纯呼吸道感染 (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；易 误诊为急性肠胃炎 15 临床表现及注意点 (4)进行性意识障碍或丧失； 易误诊或漏诊为休克、病毒性脑炎等 (5）脱水表现；当患儿伴纳差腹泻 易误诊为普 通腹泻 (6) 合并感染时可发热 不合并感染也可发热 易误诊为单纯某部位感染 16 实验室检查 血糖 胰岛素 C肽 糖尿病相关抗体 尿常规 血气分析 钾钠氯钙磷 羟丁酸 糖化血红蛋白 血常规 HsCRP 血淀粉酶 17 诊断标准 血糖 11 1 mmol L 静脉血 pH7 3，或血 HCO3一 15mmoL L， 酮血症和酮尿症。 18 儿童偶尔可见血糖正常范围的儿童偶尔可见血糖正常范围的 DKA 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南 (2009年版 )中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 治疗原则 小剂量胰岛素维持 补液 纠正电解质紊乱和酸中毒 去除诱因和治疗并发症 预防再发 19 2011中国 2型糖尿病防治指南修订版 处理流程 评估是否 DKA及程度 （轻度 静脉血 PH 7.2- 7.3，中度 静脉血 PH 7.1-7.2，重度 静脉血 PH 7.） 评估脱水程度 （ 5% 皮肤弹性降低，粘 膜干燥，心跳增快； 5-10% 毛细血管充 盈时间 3秒，眼窝塌陷； 10% 外周脉 搏弱或无法触及，低血压，休克，无尿 计算患儿液体需要、小剂量胰岛素维持 20(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 )方案。 处理流程 治疗病因 动态监测 生命体检、意识、皮肤温度、瞳 孔、进出量、血糖、电解质（包括磷，镁 等）、尿素氮、肌酐、渗透压、静脉血气 分析（仅极危重患儿需动脉血气分析） 21 (美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 )方案。 关于补液及电解质的调整 儿童糖尿病酮症酸中毒细胞外液不足约为 5 -10%，根据临床表现估计液体不足往往具 很大主观性且不准确。 通常认为中度酮症酸中毒脱水程度为 5-7% ，而重度酮症酸中毒脱水程度为 10%。 22(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 )方案。 关于补液及电解质的调整 据临床表现， 1-2小时内给予等张液（生理盐 水或平衡液如林格氏液） 10-20ml/kg扩容以改 善周循环，必要时可重复给予； 随后 4-6小时给予等张液（生理盐水或平衡液 如林格氏液）补充损失量； 剩余的损失量在 48小时内用 0.45%盐水均速 补充，同时注意钾，磷等的补充。 23(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 )方案。 关于补液及电解质的调整 DKA患儿存在机体钾缺乏。而胰岛素治疗可导致 钾急剧降低。因而，对于低钾患儿，在扩容后， 开始胰岛素治疗前应补钾，而高钾患儿，则应在 排尿后补钾。开始补钾浓度为 40mmol/l，最好以 磷酸钾和氯化钾同时补充（ 20mmol/l磷酸钾 20mmol/l氯化钾）；最快补钾速度为 0.5mmol/l/hr。 DKA患儿存在机体磷缺乏。而治疗可导致磷缺乏 加剧；应早期补磷，磷酸钾是一个安全选择，但 出现低钙时应停止补磷。 24(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 )方案。 关于补液及电解质的调整 碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒（ PH 6.9） 或危及生命高钾血症时应用，剂量 1- 2mmol/kg在 60分钟内给予。 25(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 )方案。 关于胰岛素使用量及方法 小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法，在 最初扩容后进行，剂量为 0.1u/kg/hr。胰 岛素治疗开始给予负荷量是不必要时血 糖下降速度宜控制在 3-5mmol/hr 视病情可采取皮下注射、静脉滴注、微 泵静推、胰岛素泵皮下注射。 26 (美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议 )方案 后续治疗 1、糖尿病分型 2、糖尿病并发症评估 3、糖尿病伴发症评估 27 治疗当中的注意及争议 何时及是否补充碳酸氢钠针 PH7.1 OR 6.9 何时补充糖水及皮下注射胰岛素 17mmol/L 降糖速度 3-5mmol/hr 成人 3.9-6.1mmol/h 脑水肿 心力衰竭 28 儿童糖尿病酮症酸中毒 33例 安徽医学 2010 年 31卷第一期 脑水肿潜在危险因素 4 h补液量过大 重度 DKA，碳酸氢钠治疗 就诊时血尿素氮高以及补液的第一小时内 即使用胰岛素。 与 DKA时脑的低灌注和过高通气有关 29 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南 (2009年版 )中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 脑水肿发生的警示信号如下 头痛 血压升高和心率减慢 氧饱和度下降 以及躁动、激惹、嗜睡 大小便失禁 特异的神经征象，如颅神经麻痹和瞳孔 反应异常。 30 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南 (2009年版 )中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 脑水肿处理 甘露醇 0.25 1.0g kg， 20 min输入，如治 疗无反应可于 30 min到 2 h后重复。甘露醇 无效且血钠低者可予 3 NaCI 5 10 ml kg ， 30 min输入。 同时液体输入速度降低 1 3 抬高床头，必要时呼吸支持等。 31 心力衰竭发生的警示信号 无明显诱因下心率加快、呼吸促 出现咳嗽咳粉红泡沫痰 患儿不能平卧 新出现肺部粗湿罗音或满肺干湿罗音 BNP或中心静脉压明显升高等 32 心力衰竭原因及处理 原因：输液过多过快 处理：减慢输液或减少输液，必要时强心 利尿 33 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南 (2009年版 )中华医学会儿科