全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案.docx

全县高血压和糖尿病患者自我管理工作 方案 为进一步落实xx 省慢性病防治工作规划（XX-XX 年） 和xx 省高血压和糖尿病综合防治行动计划（XX-XX 年） （以下简称行动计划）要求，按照市卫生局萍乡市高血 压和糖尿病患者自我管理工作方案统一部署，为加快推 进高血压、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。 一、范围与对象 在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作， 以行政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管 理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2 型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。 二、目标 (一）总目标 探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手 段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式， 调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症， 延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。 (二）工作目标 1.到 XX 年底，每个乡镇 60%的行政村至少建立 1 个高 血压患者自我管理小组、1 个糖尿病患者自我管理小组，全 县建立 92 个自我管理小组，个体化管理 3480 名高血压、 糖尿病患者。 2.到 XX 年，每个乡镇的行政村至少建立 2 个高血压患 者自我管理小组、1 个糖尿病患者自我管理小组，全县建立 385 个自我管理小组，个体化管理 4800 名高血压、2400 名 糖尿病患者。 三、工作内容 （一）宣传动员 广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策， 营造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理 健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展 高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理 小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员 和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策， 了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益 处等，促进患者自愿加入自我管理小组。 （二）引导建立患者自我管理小组 1.开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档 案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调 查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登 记，筛选自我管理重点患者。 2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参 加自我管理小组，每个小组一般 20-30 人，患者较多的行 政村可建立多个小组。根据患者积极性、年龄、职业、组 织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长， 对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并 建立组长激励鼓励机制。 3.创造活动条件。依托乡镇卫生院、村卫生室（村委 会） 、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所。活动 场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必 需条件。 （三）参与、指导小组活动 1.小组自我活动。组织开展以小组长为核心，以病人 为中心的自我管理活动。建立自我管理小组花名册、活动 记录和自我管理手册等原始台帐资料（详见附表 1-5） 。小 组活动每年不少于 6 次，小组建立初期每月开展活动。活 动内容包括在医生指导下制定个体化的健康生活方式和血 压、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查计划执行情 况等。 2.指定指导医生。乡镇卫生院为每个自我管理小组指 定 1 名指导医生。指导医生需经高血压、糖尿病业务培训， 具备高血压、糖尿病防治的基础知识和基本技能。 3.指导健康管理。自我管理小组的指导医生参与并指 导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个 性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专题讲座、专 家咨询，组织患者小讲课、同伴教育等活动形式，开展高 血压、糖尿病防治知识和技能教育，内容包括合理饮食与 控制体重、戒烟限酒与运动指导、血压血糖自我监测、药 物正确使用、日常护理和紧急情况处理等。 （四）测评指导 自我管理小组建立半年或活动 4 次以上的，指导医生 要定期对患者进行测评，通过问卷调查、个别访谈和入户 家访，掌握患者血压、血糖监测情况，了解患者饮食、运 动等生活习惯，给予个体化指导意见和改进建议。对组建 1 年以上并定期活动的小组，开展效果考核评估，指导小组 持续规范活动。 四、工作要求 （一）明确职责。县疾病预防控制中心负责业务培训 和指导，开展考核评估和监督检查。各乡镇卫生院负责组 织建立自我管理小组，对组长进行教育培训，为小组提供 健康教育服务，指导小组活动。 （二）加强培训。县疾病预防控制中心要建立高血压、 糖尿病综合防治技术指导组，加强对基层行动计划工作的 指导、培训。技术指导组要经常性组织开展工作指导，每 年不少于 4 次。加强基层医务人员高血压、糖尿病专业知 识培训，乡镇卫生院慢病管理人员、内科医生及自我管理 小组指导医生培训率达 98%以上，培训考核合格率达 90%以 上。 （三）强化监督。各乡镇卫生院按照本工作方案目标 任