体液失衡PPT课件

1 本章主要内容本章主要内容 体液的含量和分布体液的含量和分布 体液平衡和调节体液平衡和调节 水盐代谢紊乱水盐代谢紊乱 酸碱平衡酸碱平衡 2 第一节第一节 体液代谢与酸碱失衡体液代谢与酸碱失衡 一、体液的含量与分布一、体液的含量与分布 水和电解质是体液的主要成分水和电解质是体液的主要成分 ,其量其量 与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组织含与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组织含 水量较多水量较多 （ 70 80），而脂肪组织），而脂肪组织 含水量较少（含水量较少（ 10 30）。因此成年）。因此成年 男性的体液量约为体重的男性的体液量约为体重的 60 ，而成年，而成年 女性的体液量约占体重的女性的体液量约占体重的 50 。 3 一、 体液总量 （以成年男性为例） 60% v细胞内液 Intracellular fluid (ICF) 40 v细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组织间隙 15组织液 Interstitial fluid(ISF) 血浆 5% Plasma 第三间隙 (third space) 1 4 人体的体液分布人体的体液分布 功能性 细胞外液 组织液 (15%) 血浆 (5%) 无功能性 细胞外液 ( ECF) 细胞外液 ( Na+） （ 20%） (ICF) 细胞内液 (K+) (40%) 体 液 5 体液成份体液成份 n 细胞内液：细胞内液： 60%，钾、镁、钠，磷酸盐、，钾、镁、钠，磷酸盐、 蛋白质。蛋白质。 n 细胞外液：细胞外液： 35%，钠，钠， HCO3， CI 血管内液：血管内液： 25% 组织间液：组织间液： 75% n 透细胞液：唾液、胃液、胆汁、胰液、回透细胞液：唾液、胃液、胆汁、胰液、回 肠液、盲肠液、脑脊液、汗液肠液、盲肠液、脑脊液、汗液 6 电解质电解质 血浆血浆 细胞间液细胞间液 细胞内液细胞内液 mEq/L血浆血浆 mEq/L水水 mEq/L水水 阳离子阳离子 ： Na+ 142 147 15 K+ 5 4 150 Ca2+ 5 2.5 2 Mg2+ 2 2.0 27 总量总量 154 155.5 194 阴离子阴离子 ： HCO3- 27 30 10 Cl- 103 114 1 HPO42- 2 2 100 SO42- 1 1 20 有机酸 有机酸 5 7.5 - 蛋白质 蛋白质 16 1 63 总量总量 154 155.5 194 各种体液中电解质的含量： 7 饮水 1200ml 代谢水 300ml 食物含水 1000ml 肾脏排出 1500ml 呼吸 蒸发 350ml 肠道排出 150ml 皮肤散失 500ml 水 2500ml 每天最低尿量： 500ml/day（将固体代谢物溶解的最低液量） ; 每天最低需水量： 1500 ml/day （最低尿量、肺、皮肤、粪便）。 临床上对不能饮食的病人，日补液量约为 20002500ml； 水的平衡 水的平衡 8 渗渗 透透 压压 ： 溶质在水中所产生的吸水能力称渗溶质在水中所产生的吸水能力称渗 透压。其高低与溶质、离子或分子的数透压。其高低与溶质、离子或分子的数 目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒 大小无关。大小无关。 9 血浆渗透压血浆渗透压 n 电解质阴阳离子与非电解质分子个数电解质阴阳离子与非电解质分子个数 所产生的渗透效应，以毫渗浓度所产生的渗透效应，以毫渗浓度 （ mmol/L） 表示表示 。 10 血浆渗透压血浆渗透压 阳离子阳离子 mmol/L 阴离子阴离子 mmol/L Na K Ca Mg 142 5 2.5 1.5 HCO3 Cl HPO4 SO3 有机酸有机酸 蛋白质蛋白质 27 103 1 0.5 6 0.8 Total 151 Total 138.311 体液分布与渗透压的关系体液分布与渗透压的关系 n 血浆渗透压大小主要取决于血浆渗透压大小主要取决于 Na+的毫的毫 当量浓度。当量浓度。 n 引起血浆和组织间有效渗透压的溶质引起血浆和组织间有效渗透压的溶质 是血浆蛋白。是血浆蛋白。 n 组织渗透压变化决定细胞内外水的移组织渗透压变化决定细胞内外水的移 动。动。 12 晶体渗透压晶体渗透压 ： 电解质形成的渗透压称晶体渗透压电解质形成的渗透压称晶体渗透压 。 胶体渗透压胶体渗透压 ： 血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶 体渗透压。正常值体渗透压。正常值 290 310mmol/L。 它对维持体液容量，维持细胞内外、血它对维持体液容量，维持细胞内外、血 管内外水平衡有重要意义。管内外水平衡有重要意义。 13 组织间液概念组织间液概念 n 功能性细胞外液功能性细胞外液 占组织间液的绝大部分占组织间液的绝大部分 血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁 n 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 由细胞转运、分泌活动形成，成分与血由细胞转运、分泌活动形成，成分与血 浆不同，脑脊液、关节液、消化液属此类。浆不同，脑脊液、关节液、消化液属此类。 占组织间液的占组织间液的 10，占体重，占体重 1 2 14 有些无功能性细胞外液的变化导致机体有些无功能性细胞外液的变化导致机体 水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。 最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造 成体液量及成分的明显变化。成体液量及成分的明显变化。 n 第三间隙第三间隙 无功能细胞外液产多或丢多无功能细胞外液产多或丢多 功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化 交换缓慢，体液平衡无作用；产量或丢交换缓慢，体液平衡无作用；产量或丢 失量增多时，可引起体液平衡紊乱失量增多时，可引起体液平衡紊乱 15 三、体液平衡调节机制三、体液平衡调节机制 渴感渴感 神经内分泌系统调节神经内分泌系统调节 抗利尿激素（抗利尿激素（ ADH） 肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮 心房利钠多肽（心房利钠多肽（ ANP） 利钠激素利钠激素 甲状旁腺素甲状旁腺素 16 1.渴感 (thirst) 渴中枢 ECF渗透压 血容量 17 2.抗利尿激素 (ADH) ECF渗 透压 有效循 环血量 渗透压 感受器 ADH 肾 重吸 收水 ECF量 渗透压 容量感受器 18 失水过多 进食过多的食盐 细胞外液晶体渗透压 丘脑下部渗压感受器 大脑皮质兴奋 口渴感 饮水 体液平衡的神经系统调节 19 3.醛固酮 (aldosterone) 有效循 环血量 醛固酮 肾重吸收Na+H 2O ECF量 低血 Na+ 高血 K+ 20 n 钠浓度和总量的稳定钠浓度和总量的稳定 肾远曲小管 致密斑 肾上腺皮质 醛固酮 醛固酮分泌： Na 重吸收、排 K 增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性 肾素 血 管紧张素 21 抗利尿激素（抗利尿激素（ ADH）的调节）的调节 （加压素） 下丘脑视上核神经细胞（分泌） 神经垂体（贮存） 血液 远曲小管、集合管对水重吸收 排尿量 作用： 22 n 容量调节容量调节 肾小球旁细胞 心房及大静脉 肾上腺皮质 醛固酮 肾素 血 管紧张素 中心静脉压（ CVP）、心房压（ AP）和 肺动脉楔压（ PAWP）测定的意义 23 醛固酮的调节醛固酮的调节 （盐皮质激素） 作用： 肾上腺皮质球状带（分泌） H+-Na+交换 肾远曲小管 泌 钾泌氢，保钠保水 K+-Na+交换 血液 24 注注 意意 n 先恢复和维持体液正常渗透压（下丘先恢复和维持体液正常渗透压（下丘 脑脑 垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素）抗利尿激素） n 后恢复维持血容量（肾素后恢复维持血容量（肾素 醛固酮系统醛固酮系统 ） n 血容量锐减时，优先保持和恢复血容血容量锐减时，优先保持和恢复血容 量量 25 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 水、钠的代谢紊乱水、钠的代谢紊乱 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 镁、钙、磷的代谢紊乱镁、钙、磷的代谢紊乱 容量失调容量失调 /浓度失调浓度失调 /成分失调成分失调 26 容量失调：容量失调： 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外等渗体液的增加或减少，只引起细胞外 液量的变化。如：水中毒、缺水。液量的变化。如：水中毒、缺水。 浓度失调：浓度失调： 细胞外液中的水分增加或减少，使细胞细胞外液中的水分增加或减少，使细胞 外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改 变，即渗透压发生了改变。如：低钠变，即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠、高钠 。 成分失调：成分失调： 细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽 不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成 成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病 理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高 钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。 27 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 水和钠代谢紊乱 血浆胶体渗透压 静脉内压 激素灭活作用 一、水、钠代谢紊乱 机体内水、钠缺失，引 起细胞外液容量严重减少 水肿 脱水 28 1、 等渗性脱水等渗性脱水 失水失 Na+ 又称急性、混合性脱水，水钠成比又称急性、混合性脱水，水钠成比 例丢失，造成细胞内、外液均不足，但例丢失，造成细胞内、外液均不足，但 血清钠、渗透压正常，这是外科最常见血清钠、渗透压正常，这是外科最常见 的一种缺水类型。的一种缺水类型。 29 【 病因病因 】 （ 1）、）、 体外丢失体外丢失 ： 胃肠液急性丧失：胃肠液急性丧失： 如呕吐，胃肠减压，腹泻，肠瘘等如呕吐，胃肠减压，腹泻，肠瘘等 。 大面积烧伤早期，创面大量渗液大面积烧伤早期，创面大量渗液 。 （ 2）、）、 体内丢失体内丢失 ： 体液丧失在感染区或软组织内、第体液丧失在感染区或软组织内、第 三间隙。三间隙。 如软组织损伤和感染，腹腔内或腹如软组织损伤和感染，腹腔内或腹 膜后感染，弥漫性腹膜炎，肠梗阻等。膜后感染，弥漫性腹膜炎，肠梗阻等。 30 【 病理病理 】 ： 血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁上压肾入球小动脉壁上压 力感受器受压力感受器受压 肾素肾素 醛固酮系统醛固酮系统 兴奋兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量 。 31 【 临床表现临床表现 】 轻度缺水：缺水缺钠约占体重的轻度缺水：缺水缺钠约占体重的 3% 口渴，尿少；口渴，尿少； 厌食、恶心呕吐，软柔无力；厌食、恶心呕吐，软柔无力； 唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、 松弛等，松弛等， 脉细。脉细。 32 中度缺水：缺水缺钠约占体重的中度缺水：缺水缺钠约占体重的 5% 严重口渴，乏力，血容量不足表现严重口渴，乏力，血容量不足表现 ：眼窝凹陷，皮肤干陷，浅静脉瘪陷，：眼窝凹陷，皮肤干陷，浅静脉瘪陷， 血压降低或不稳。肢端湿冷脉细数。血压降低或不稳。肢端湿冷脉细数。 重度缺水：缺水缺钠约占体重的 7% 除上述表现以外，尚有周围循环衰 竭表现：极度口渴，乏力，眼窝凹陷， 肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。 33 【 诊断诊断 】 病因病因 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 血血 Na+和和 CI-正常正常 渗透压无变渗透压无变 化；化； RBC、 HB、 HCT均升高均升高 血液浓缩；血液浓缩； 尿比重尿比重 保钠、保水；保钠、保水； BUN增高而肌酐不高增高而肌酐不高 容量减少容量减少 34 【 治疗治疗 】 n 去除病因（防止继续丢失）去除病因（防止继续丢失） n 及时补足血容量及时补足血容量 n 以平衡盐溶液为主（循环衰竭用胶体以平衡盐溶液为主（循环衰竭用胶体 ） n 纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡 35 极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容： 常用平衡液，每丧失体重常用平衡液，每丧失体重 1%，补，补 600ml + 生理量生理量 。 预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量 40ml / h才可补钾）才可补钾） 平衡盐：平衡盐： 碳酸氢钠平衡盐：碳酸氢钠平衡盐： 1.25%SB:0.9%氯化钠氯化钠 =1:2 乳酸钠平衡盐：乳酸钠平衡盐： 1.86%乳酸钠乳酸钠 :复方氯化钠复方氯化钠 =1:236 所需 0.9%NS(L)= HCT测得值 -正常值 HCT正常值 体重（ kg） HCT正常值： 男性： 48% （ 40% 50% ） 女性： 42% （ 37% 48% ） 0.25 可根据公式计算： 37 2、高渗性缺水、高渗性缺水 失水 失 Na+ 缺水多于缺钠，细胞外液有较多的缺水多于缺钠，细胞外液有较多的 水丢失，渗透压水丢失，渗透压 ，血清钠高于，血清钠高于 150 mmol， 又称又称 原发性脱水原发性脱水 ，引起细，引起细 胞内的水外移，造成细胞脱水。胞内的水外移，造成细胞脱水。 38 【 病因病因 】 摄入水份不足摄入水份不足 : 如：神志不清，禁食、水；消化道如：神志不清，禁食、水；消化道 梗阻，危重病人给水不足。梗阻，危重病人给水不足。 水份丧失过多水份丧失过多 : 如：高热大量出汗，尿崩症等，大如：高热大量出汗，尿崩症等，大 面积烧伤创面大量渗出。面积烧伤创面大量渗出。 （ 3）高渗溶液输入过多：）高渗溶液输入过多： 如鼻饲要素饮食或静脉营养不当。如鼻饲要素饮食或静脉营养不当。 39 失水 失 Na+ 渴中枢 口渴 血容量 脉速 ,BP 皮肤蒸发 脱水热 ECF量 ECF渗透压 临床表现及机理 细胞内脱水 CNS功能障碍 幻觉 ,躁动 ADH 肾重 吸收水 尿少、比重高 血 Na+ 血浆渗透压 40 【 病理病理 】 细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴饮水口渴饮水 ADH 水重吸收水重吸收 尿量尿量 缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢 神经系统症状神经系统症状 。 41 【 临床表现临床表现 】 口渴为最早、最明显的症状口渴为最早、最明显的症状 。 根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水轻度缺水 ：缺水量约占体重的：缺水量约占体重的 2 4% ， 口渴、少尿，眼窝凹陷等。口渴、少尿，眼窝凹陷等。 中度缺水中度缺水 ：缺水量约占体重的：缺水量约占体重的 4 6% ， 极度口渴，尿量显著减少，烦躁，唇舌干极度口渴，尿量显著减少，烦躁，唇舌干 燥，皮肤弹性降低。燥，皮肤弹性降低。 重度缺水重度缺水 ：缺水量：缺水量 体重的体重的 6% ，除上，除上 述临床表现以外，尚有狂躁、谵妄、幻觉、述临床表现以外，尚有狂躁、谵妄、幻觉、 甚至昏迷，血压下降，休克等。甚至昏迷，血压下降，休克等。 42 【 诊断诊断 】 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查： 血液浓缩血液浓缩 :RBC、 Hb、 HCT 尿比重尿比重 血血 Na 150mmol/L 43 【 治疗治疗 】 n 去除病因去除病因 n 及时补水（口服，低渗液体）及时补水（口服，低渗液体） n 适当补钠（防止低钠血症）适当补钠（防止低钠血症） n 纠正缺钾（尿量大于纠正缺钾（尿量大于 40ml/h时）和时）和 酸碱失衡酸碱失衡 44 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水， 用用 5%Glucose 补液量：补液量： 临床估算：临床估算： 每丧失体重每丧失体重 %， 补补 液液 400 500ml。 轻度缺水：轻度缺水： 1000ml 1500ml。 中度缺水：中度缺水： 1500ml 2000ml。 45 理论计算： 补水量 (ml)=血钠测得值 - 142 体重（ kg） 4 女性 3，婴儿 5 测血气分析、电解质，尿量 40ml/h补钾 。 补液后还存在酸中毒，用碱性药 注意： 为避免输入过量而致血容量的过分扩张及水中 毒，计算所得的补水量，可先补半量。治疗一天后 应监测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次 日的补给量。 此外，补液量中还应包括每天生理需要量 2000 ml。 46 3、低渗性缺水、低渗性缺水 失水 失水 水移入 细胞 ECF渗 透压 ECF量 组织液 脱水征脱水征 血容量 脉速、 BP、 V萎陷 ADH 肾血流量 醛固酮 尿少、氮质血症 尿 Na+ 脑细胞 肿胀 淡漠 嗜睡 ADH 肾重吸 收水 尿量增多 （早期） 血 Na+ 血渗透压 临床表现及机理 50 低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少尿先多后少 ？ 机体首先的反应是维持机体渗透压机体首先的反应是维持机体渗透压 而多尿，这样招至血容量进一步下降，而多尿，这样招至血容量进一步下降， 机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命 保水保水 ,维持血容量维持血容量 ,而尿少，故出现尿先而尿少，故出现尿先 多后少，尿比重多后少，尿比重 。 51 【 临床表现临床表现 】 特点：特点： 无口渴，尿先多后少无口渴，尿先多后少 。 低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不 同。同。 一般均无口渴感，常见症状有：一般均无口渴感，常见症状有： 恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无 力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下 降时降时 ， 肾的滤过量相应减少，以致体内代谢肾的滤过量相应减少，以致体内代谢 产物储留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛产物储留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛 、 键反射减弱和昏迷等。键反射减弱和昏迷等。 52 u轻度缺钠轻度缺钠 : 135mmol/L 乏力乏力 ,头昏头昏 ,手足麻木，尿量多或正手足麻木，尿量多或正 常，尿钠、常，尿钠、 CI均均 ，血液浓缩。，血液浓缩。 u中度缺钠中度缺钠 : 130mmol/L 除上述症状以外，尚有恶心除上述症状以外，尚有恶心 ,呕吐，呕吐， 视力模糊视力模糊 ,尿少尿少 ,站立晕倒，脉搏细弱，血站立晕倒，脉搏细弱，血 压下降，脉压变小。尿钠压下降，脉压变小。尿钠 , u 重度缺钠重度缺钠 : 120mmol/L 除上述症状以外，尚有除上述症状以外，尚有 , 神志不清神志不清 , 肌肉抽搐或木僵肌肉抽搐或木僵 ,肌腱反射减弱或消失。肌腱反射减弱或消失。 休克。休克。 53 n 根据临床表现估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量 轻度轻度 （ 131 135mmol/L） 缺氯化钠缺氯化钠 0.5g/Kg 中度中度 （ 130 121mmol/L） 缺氯化钠缺氯化钠 0.5 0.75g/kg 重度（重度（ 120mmol/L以下）以下） 缺氯化钠缺氯化钠 0.75 1.25g/kg54 【 治疗治疗 】 n去除病因去除病因 n轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 (同时补生同时补生 理需要量理需要量 ) n重度加补少量高渗盐水重度加补少量高渗盐水 (减轻细胞减轻细胞 水肿水肿 ) n纠正缺钾和酸碱失衡纠正缺钾和酸碱失衡 55 应积极处理致病原因。针对低渗性应积极处理致病原因。针对低渗性 缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量 不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高 渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和 补充血容量。补充血容量。 轻度缺钠：轻度缺钠： 需补氯化钠需补氯化钠 0.5g/kg的一半的一半 日需要量日需要量 （ 4.5g） 用用 5 GNS 2000ml 应加日需液体量应加日需液体量 2000ml。 56 n 中、重度缺钠：中、重度缺钠： 需补钠量需补钠量 (mmol)=142血清钠测得值血清钠测得值 （ mmol/L） 体重体重 (kg)0.6（女为（女为 0.5） 当日补半量日需量（当日补半量日需量（ 4.5g） 需补量的需补量的 2/3用用 5氯化钠，其余用等氯化钠，其余用等 渗液。对休克者，首先补足血容量（胶晶比渗液。对休克者，首先补足血容量（胶晶比 1:23），第二步：以），第二步：以 5氯化钠氯化钠 200 300ml迅速纠正低血钠。迅速纠正低血钠。 出现抽搐或颅内压增高时可用出现抽搐或颅内压增高时可用 5 NaCl 100 250ml快速静滴快速静滴 酸中毒可给予适当的酸中毒可给予适当的 SB； 碱中毒可直接碱中毒可直接 用氯化钠溶液补充用氯化钠溶液补充 57 病病 例例 n 女性，女性， 41岁。岁。 n 诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎 n 病程：病人入院后行病程：病人入院后行 ERCP取石，放置取石，放置 T管引流管引流 胆汁（胆汁（ 500ml/天）。同时予禁食、胃肠减压天）。同时予禁食、胃肠减压 （ 500 1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等天）、抗感染、抑制胰酶等 治疗，治疗， 3000ml/天常规补液。天常规补液。 9天后病人出现天后病人出现 神志淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压神志淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压 120/55mmHg，尿量，尿量 10ml/小时，病理反小时，病理反 射未引出。射未引出。 n 化验：血钠化验：血钠 87mmol/L，血氯，血氯 60mmol/L。58 按前述公式计算按前述公式计算 n 缺少的钠：（缺少的钠：（ 140 - 87） 700.5 =1855mmol n 换算成质量：换算成质量： 1855/17=109克克 n 当日补钠量当日补钠量 （ 109/2） +4.5=59克克 此为一个慢性失钠病人！此为一个慢性失钠病人！ 59 类别类别 特特 征征 原因原因 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 缺缺 水高水高 性渗性渗 脱性脱性 水水 失水失盐失水失盐 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 血血 Na+150mmol/L 1、 进水量不足进水量不足 2、 排水量过多排水量过多 尿中有尿中有 NaCl； 轻者口渴轻者口渴 、少尿、少尿 ; 重者烦渴、无重者烦渴、无 尿，出现氮质血症；小尿，出现氮质血症；小 儿可出现脱水热；脑细儿可出现脱水热；脑细 胞脱水，使脑细胞代谢胞脱水，使脑细胞代谢 障碍：昏睡障碍：昏睡 补充水分或低渗补充水分或低渗 液；待缺水基本液；待缺水基本 纠正后再适当补纠正后再适当补 充含钠液体。充含钠液体。 缺缺 钠低钠低 性渗性渗 脱性脱性 水水 失水失水 失盐失盐 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 血血 Na+135mmol/L 任何原因引任何原因引 起等渗液大起等渗液大 量丢失时量丢失时 , 只补水只补水 ,忽忽 视补充钠视补充钠 尿中无（或少）尿中无（或少） NaCl； 无口渴感，少尿；血容无口渴感，少尿；血容 量量 ，循环衰竭、可出，循环衰竭、可出 现血压现血压 、心率快，四、心率快，四 肢厥冷、甚至休克；严肢厥冷、甚至休克；严 重者脑细胞水肿；皮肤重者脑细胞水肿；皮肤 松弛，眼窝下陷等症状松弛，眼窝下陷等症状 可口服或静脉注可口服或静脉注 入入 5% 葡萄糖生葡萄糖生 理盐水补充血容理盐水补充血容 量并纠正低氯化量并纠正低氯化 物的低渗状态。物的低渗状态。 混混 合等合等 性渗性渗 脱性脱性 水水 失水失盐失水失盐 外液渗透压不变，丧失外液渗透压不变，丧失 等渗溶液，体液容量等渗溶液，体液容量 血血 Na+维持维持 135145mmol/L 轻度腹泻、轻度腹泻、 呕吐、出血呕吐、出血 等丧失大量等丧失大量 等渗液未能等渗液未能 及时补充。及时补充。 口渴、尿少口渴、尿少 ;血容量血容量 , 严重时可出现周围循环严重时可出现周围循环 衰竭等。衰竭等。 既要补充水又要既要补充水又要 补盐，补盐， (生理盐生理盐 水水 +5% 葡萄糖等葡萄糖等 量混合液量混合液 )纠正纠正 血容量，改善外血容量，改善外 循环。循环。 脱 水 类 型 60 二、钾的异常 正常钾代谢正常钾代谢 n 摄入 (intake)： 食物食物 n 吸收 (absorption): 肠道肠道 n 分布分布 (distribution)： 98% 细胞内细胞内 (ICF) 2% 细胞外细胞外 (ECF) n 排泄排泄 (excretion) : 肾肾 （ 80% 90） 肠肠 (10 ) 皮肤皮肤 61 血钾浓度低于血钾浓度低于 3.5 mmol/L表示有低表示有低 钾血症。钾血症。 血清钾正常值：血清钾正常值： 3.5 5.5mmol/L 1、低钾血症 62 钾主要生理功能：钾主要生理功能： 参于细胞代谢参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能 63 【 病因病因 】 （ 1）、）、 钾摄入不足钾摄入不足 ： 长期禁食或不能进食。长期禁食或不能进食。 （ 2）、）、 钾丧失过多钾丧失过多 ： 胃肠道丧失胃肠道丧失 ：呕吐、持续胃肠减：呕吐、持续胃肠减 压、肠瘘、腹泻等。压、肠瘘、腹泻等。 肾性丢失（尿钾排出过多）肾性丢失（尿钾排出过多） ： 大量应用排钾利尿剂、糖皮质激素大量应用排钾利尿剂、糖皮质激素 64 【 病因病因 】 n 摄入不足摄入不足 (长期禁食长期禁食 )、 补给不足补给不足 n 经肾排泄过多经肾排泄过多 (利尿药利尿药 )： 大量应用排大量应用排 钾利尿剂、糖皮质激素钾利尿剂、糖皮质激素 n 胃肠道丢失胃肠道丢失 ：呕吐、持续胃肠减压、：呕吐、持续胃肠减压、 肠瘘、腹泻等。肠瘘、腹泻等。 n 醛固酮增多症醛固酮增多症 n 向细胞内转移向细胞内转移 (酸中毒、胰岛素使用酸中毒、胰岛素使用 )65 （ 3）、）、 钾在体内分布异常钾在体内分布异常 ： 例如在大量输例如在大量输 GS、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 时，钾转入细胞内。时，钾转入细胞内。 n 其它原因其它原因 低镁血症低镁血症 医源性补钾不足医源性补钾不足 66 【 病理生理病理生理 】 低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒 , 反常性酸性尿反常性酸性尿 。 2Na+ 1H+ 一般细胞一般细胞 : H+ 入细胞内入细胞内 ,胞外碱中毒。胞外碱中毒。 3K+ 67 Na+ Na+ 远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，交换少了， Na+-H+交换多了，交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。 K+ H+ 68 【 临床表现临床表现 】 （ 1） 、神经肌肉应激性降低、神经肌肉应激性降低 横纹肌（运动系统症状）：横纹肌（运动系统症状）： 肌无力（最早的表现）：四肢肌无力（最早的表现）：四肢 躯躯 干干 呼吸肌；表现为软柔无力，严重时呼吸肌；表现为软柔无力，严重时 吞咽困难，呛咳，呼吸无力。吞咽困难，呛咳，呼吸无力。 平滑肌（消化系统症状）平滑肌（消化系统症状） 食欲不振，恶心呕吐，口苦，腹食欲不振，恶心呕吐，口苦，腹 胀，肠麻痹。胀，肠麻痹。 69 心肌（心血管系统）心肌（心血管系统） 血压下降，末梢血管扩张，心音低血压下降，末梢血管扩张，心音低 钝，心律失常，心肌张力降低，心脏扩钝，心律失常，心肌张力降低，心脏扩 大，心衰，甚至心脏骤停于收缩期。大，心衰，甚至心脏骤停于收缩期。 （ 2）、神经系统：）、神经系统： 倦怠、嗜睡、神志淡漠或烦躁不倦怠、嗜睡、神志淡漠或烦躁不 安，甚至神志不清。安，甚至神志不清。 腱反射降低或消失，软瘫。腱反射降低或消失，软瘫。 70 【 辅助检查 】 ： 心电图异常心电图异常 ： 典型的心电图改变为早期出现 T波降 低、变平或倒置，随后出现 ST段降低、 QT间期延长和 U波。但并非每个病人都 有心电图改变，故不应单凭心电图异常 来诊断低钾血症。 波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、 段降低，出现波段降低，出现波 血钾 3.5 mmol/L 71 【 诊断诊断 】 病史；病史； 临床表现；临床表现； 血钾血钾 3.5 mmol/L，为确诊指标！，为确诊指标！ EKG。 根据病史和临床表现即可作低钾血根据病史和临床表现即可作低钾血 症的诊断。血钾浓度低于症的诊断。血钾浓度低于 3.5 mmol/L 有诊断意义。心电图检查可作为辅助性有诊断意义。心电图检查可作为辅助性 诊断手段。诊断手段。 72 【 治疗治疗 】 1、积极治疗原发疾病。、积极治疗原发疾病。 2、补钾：、补钾： 途径途径 口服最佳口服最佳 安全第一。安全第一。 不能口服和严重低钾者方可静脉补不能口服和严重低钾者方可静脉补 充。充。 * （宜大静脉）（宜大静脉） * 周围静脉周围静脉 K 4060mmol/L。 73 补钾量补钾量 静脉补给。补钾量可参考血钾浓度降低静脉补给。补钾量可参考血钾浓度降低 程度，每天补钾程度，每天补钾 40 80 mmol不等。不等。 以以 每克氯化钾相等于每克氯化钾相等于 13.4 mmol钾计算，约钾计算，约 每天补氯化钾每天补氯化钾 3 6 g。 按公式计算：按公式计算： 补钾量（补钾量（ mmol） =5-血清钾测得值血清钾测得值 体重（体重（ kg） 0.6 若用若用 10%KCl，则以计算所得值除以，则以计算所得值除以 1.34即可。即可。 13.4mmol钾钾 =1克钾克钾 （折算为克单位）（折算为克单位） 74 补钾注意事项补钾注意事项 1、补钾不过量，、补钾不过量， 3 6g/d。 2、静脉补钾严禁推注、静脉补钾严禁推注 3、浓不过高：、浓不过高： 40m； 6、追踪复查血钾浓度达正常为止；、追踪复查血钾浓度达正常为止； 钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注。钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注。 75 2、 高钾血症。高钾血症。 血清钾血清钾 5.5 mmol/L，即为高，即为高 钾血症钾血症 。 76 【 病因病因 】 摄入过多摄入过多 ： 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 ： 肾衰肾衰 ：少尿期或无尿期；：少尿期或无尿期； 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 ； 长期服用保钾利尿剂长期服用保钾利尿剂 ； 细胞内移出细胞内移出 ： 如如 :严重感染、大面积烧伤或损伤，严重感染、大面积烧伤或损伤， 酸中毒等。酸中毒等。 77 【 临床表现临床表现 】 早期无特异性症状，当血钾早期无特异性症状，当血钾 7mmol 时，可出现症状：时，可出现症状： 肌肉酸痛，手足麻木（感觉异常），面肌肉酸痛，手足麻木（感觉异常），面 色苍白，皮肤青紫，四肢湿刺激神经末稍，色苍白，皮肤青紫，四肢湿刺激神经末稍， 致血管收缩，产生类似缺血症状。致血管收缩，产生类似缺血症状。 四肢软弱，乏力，重者软瘫：躯干四肢软弱，乏力，重者软瘫：躯干 四肢四肢 呼吸肌。呼吸肌。 心血管系统：心血管系统： 血压波动（早期升高、后期下降），脉血压波动（早期升高、后期下降），脉 率减缓，心音遥远而弱，心脏扩大，心律不率减缓，心音遥远而弱，心脏扩大，心律不 齐（早搏、室颤等）甚至于舒张期心搏骤停齐（早搏、室颤等）甚至于舒张期心搏骤停 78 【 辅助检查辅助检查 】 (1)、 EKG表现表现 高耸、尖锐、狭窄、对称的高耸、尖锐、狭窄、对称的 T波；波； QRS波群波群 R波振幅降低、波振幅降低、 S波振幅加波振幅加 大；大； S-T段降低或平坦；段降低或平坦； P-R间期、间期、 QRS、 Q-T间期皆延长；间期皆延长； P波时间延长，振幅降低或缺失波时间延长，振幅降低或缺失 极度高血钾极度高血钾 QRS、 T波宽大畸形；波宽大畸形； 最后引起室速；最后引起室速； (2)、 血清钾血清钾 5.5 mmol/L。 79 80 症状与血钾水平提高的速度症状与血钾水平提高的速度 密切相关密切相关 n 血钾水平提高的血钾水平提高的 速度越快，症状越严速度越快，症状越严 重、越明显重、越明显 n 慢性高钾血症可以耐受慢性高钾血症可以耐受 81 【 诊断诊断 】 有引起高血钾的病因，出现无法用有引起高血钾的病因，出现无法用 原发病解释的临床表现应考虑高血钾。原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 EKG：仅供参考。：仅供参考。 血钾血钾 5.5mmol/L而确诊而确诊 82 【 治疗治疗 】 (1)、立即停用含钾药物及溶液。、立即停用含钾药物及溶液。 (2)、 迅速降低血钾：迅速降低血钾： 促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3： 先静脉注射先静脉注射 5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 60100 ml，再继续静脉滴注，再继续静脉滴注 5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 100200 ml。这种高渗性碱性溶液输入。这种高渗性碱性溶液输入 后可使血容量增加，不仅可使血清后可使血容量增加，不仅可使血清 K+得到稀得到稀 释，降低血钾浓度，又能使释，降低血钾浓度，又能使 K+移入细胞内或移入细胞内或 由尿排出。由尿排出。 83 葡萄糖葡萄糖 +胰岛素：胰岛素： 25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 100 200 ml，正，正 规胰岛素规胰岛素 612U(糖糖 4g:正规胰岛素正规胰岛素 1U)， 静脉滴注。可使静脉滴注。可使 K+转入细胞内，从而暂时降转入细胞内，从而暂时降 低血钾浓度。必要时，可以每低血钾浓度。必要时，可以每 3 4小时重复小时重复 用药。用药。 (3)、促进钾的排泄：、促进钾的排泄： 利尿排钾：利尿排钾： 透析：透析： 阳离子交换树脂：阳离子交换树脂： 15g，饭前口服，饭前口服， 每日每日 4次。或用其次。或用其 10%溶液溶液 200 250ml，保，保 留灌肠。留灌肠。 84 (4)、抗心律失常 静脉注射葡萄糖酸钙 12g，钙离子有 拮抗 K+的作用，缓解 K + 对心肌的毒性作用 ，以对抗心律失常。此法可重复使用。 阿托品类药物：抑制迷走神经，消除 传导阻滞。 (5)、积极处理原发疾病和改善肾功能： 85 高钾血症 EKG变化 10分钟内起效 静脉推注 葡酸钙 去除病因 转移到细胞 内： 胰岛素 NaHCO3 2受体激动 剂 泌尿系统 测尿 钾 胃肠道 减少口服 离子交换树脂口服 或灌肠 尿钾 低 血液透 析 增加尿钾排出 ： 盐皮质激素 NaHCO3 乙酰唑胺 86 类别类别 特特 点点 原原 因因 临床表现临床表现 处理原则处理原则 低低 血血 钾钾 血血 K+ 3.5mmol/L 1、摄入量过少、摄入量过少 2、排出量、排出量 3、钾分布异常、钾分布异常 4、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 1、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性 ： 肌肉软弱无力、反射减弱或消失肌肉软弱无力、反射减弱或消失 ，甚至出现呼吸麻痹等症状；，甚至出现呼吸麻痹等症状； 2、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性 ： 心跳加快、异位博动等心律失常心跳加快、异位博动等心律失常 症状，严重时心脏停跳在收缩状态症状，严重时心脏停跳在收缩状态 。 轻度从食物轻度从食物 补充；重者补充；重者 静脉补钾，静脉补钾， 一定要见尿一定要见尿 才补钾。才补钾。 高高 血血 钾钾 血血 K+ 5.5mmol/L 1、摄入量过多、摄入量过多 2、排泄障碍、排泄障碍 3、内钾外移、内钾外移 4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 1、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性 ： 手足感觉异常，全身极度疲乏、 手足感觉异常，全身极度疲乏、 肌肉酸痛、肢体湿冷、面色苍白、肌肉酸痛、肢体湿冷、面色苍白、 嗜睡、骨骼肌麻痹；嗜睡、骨骼肌麻痹； 2、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性 ： 心率缓慢、心律不齐、心音减心率缓慢、心律不齐、心音减 弱、严重时心脏停跳在舒张状态。弱、严重时心脏停跳在舒张状态。 限制钾的摄限制钾的摄 入量；注射入量；注射 胰岛素和葡胰岛素和葡 萄糖；或注萄糖；或注 射葡萄酸射葡萄酸 Ca、乳酸、乳酸 Na降血钾降血钾 。 高 血 钾 和 低 血 钾 87 三 、钙的异常 1、低钙血症 (hypocalcemia) 血清钙低于 2 mmol/L为低钙血症。 血清钙正常值 2.252.75 mmol/L。 【 病因 】 （ 1）、 甲状旁腺损伤或被切除，或其 功能受损； （ 2）、 急性重症胰腺炎 （皂化反应） ； （ 3）、 长期胃肠外营养而补钙不足 。 88 【 临床表现 】 神经肌肉兴奋性增强 软弱无力，宜激动，有口周和指 (趾 )尖 麻木及针刺感、手足抽搐、健反射亢进。 创伤部位水肿、出血（渗血）。 Chvostek征（耳前叩击试验）阳性。 Trousseau征（束臂试验）阳性。 【 辅助检查 】 1、 EKG： QT间期延长； 2、血清钙低于 2.0 mmol/L 。（确诊） 89 【 治疗 】 （ 1）、积极料治原发疾病； （ 2）、补钙：可用 10%葡萄糖酸 钙 1020 ml或 5%氯化钙 10 ml静脉注射 ，必要时 812小时后再重复注射。长期 治疗的病人，可逐渐以口服钙剂及维生 素 D替代。 90 四、低镁血症 血清镁 0. 70mmol/L为低镁血症。 【 病因 】 镁摄入不足：长期禁食或进食不足， 慢性腹泻、短肠综合征患者。长期 PN而未补 镁； 镁丢失过多：长期胃肠道消化液丧失 、肠瘘等； 急性胰腺炎： 甲状旁腺机能亢进或减退：前者因高 钙致尿中排镁 ，后者使镁吸收 。 91 【 临床表现 】 神经肌肉系统和心血管系统应激性 增强。 如：精神紧张，易激动，神志不清 ，烦躁不安，肌肉震颤，手足抽搐，腱 反射亢进等。严重缺镁时，病人可有癫 痫样发作心动过速或有早搏。 缺镁患者多与低钾、低钙并存，经 补钾、补钙，症状不见好转，考虑本病 ，必要时做镁负荷试验。 92 【 诊断 】 病因存在 补钾、补钙后症状不改善，应考虑低 镁存在。 血镁 0.70mmol/L即可诊断。 可做镁负荷试验（常人静注氯化镁、硫 酸镁 0.25mmol/Kg后， 90%很快由尿内排出 ；镁缺乏时， 40 80%可保留在体内）。 93 【 治疗 】 补充镁。 常用 25%MgSO4 ，其 1ml含镁 1mmol，一般给予 0.25mmol/kg/d补充 镁。严重缺镁者可补镁 1mmol/kg/d 。 注意：补镁不宜过速、过量，镁中 毒时应用葡萄糖酸钙和氯化钙对抗。 94 第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 体液的体液的 PH值改变取决于值改变取决于 HCO3-、 PaCo2的变化，前者由代谢过程的变化，前者由代谢过程 来控来控 制，后者由呼吸机制来调节。制，后者由呼吸机制来调节。 95 Henderson - Hasselbalch 方程 、 HCO3- PH 6.1 log 0.03 PaCo2 20 6.1 log 1.2 6.1 1.3 7.4 96 正常人 血浆 pH 7.4， 主要依赖 碳酸氢盐 缓冲系统调节 血浆 NaHCO3=24mmol/L； H2CO3=1.2mmol/L 只要 血浆 NaHCO3与 H2CO3比值保持在 20/1， 血浆 pH值 就可以维持不变。 NaHCO3 24 20 pH = pKa + lg = 6.1 + lg = 6.1 + lg H2CO3 1.2 1 = 6.1 + 1.3 = 7.4 97 从上述公式可见， pH、 HCO3-及 PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本 要素。 HCO3- 反映代谢性因素， HCO3- 的 原发性减少或增加，可引起代谢性酸中 毒或代谢性碱中毒。 PaCO2反映呼吸性因素， PaCO2 的 原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中 毒或呼吸性碱中毒。 98 任何情况使 HCO3- 浓度降低 代谢性 酸中毒 ； 任何情况使 HCO3- 浓度升高 代谢性 碱中毒 。 代谢性的观察指标有： SB：标准碳酸氢，此项不受呼吸性因素 影响； BB：缓冲碱； BE：碱剩余（用酸滴定的量为 BE ）； BD：碱缺失（用碱滴定的量为 BD）。 99 任何情况使呼吸系统不能有效地排出 CO2 呼吸性酸中毒； 任何情况使呼吸系统过多地排出 CO2 呼吸性碱中毒。 呼吸性的观察指标有： PaCO2 CO2-CP ； AB：实际碳酸氢，易受呼吸因素影 响； AB SB：