产后出血失血性休克ppt课件

+ XXX 35岁，停经 37+1 W，阵发性腹痛 2小 时入院。 6孕 3产人流 2次。入院时宫口开大 6cm，入院 1小时宫口开全，宫口开全 10分 钟娩出一活婴，在胎儿娩出后 20分钟胎盘 未娩出，阴道流出暗红色血约 200ml，在产 妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上升 脐带回缩，阴道流血仍在继续。 病例 2 xx,25岁，因停经 37周，无痛性阴道出血 2天入 院。孕期无产检。曾有二次人工流产史。检查：血 压 120/76mmHg，心肺正常，宫高 33cm，腹围 92cm，胎方位 LSA，胎心率 140次 /分，阴道少量出 血。 B超检查：部分性前置胎盘，在硬膜外麻醉下 作子宫下段剖宫产，娩出一活婴 3000g，术中发现 胎盘附着于子宫下段后壁，大部分遮盖宫颈内口， 手法剥离胎盘，剥出胎盘胎膜完整，子宫胎盘附着 处创面出血不止，经宫缩剂应用、子宫按摩无效。 此时出血 1000ml。 xxx， 24岁，因剖宫产术后 12天，大量阴道出 血入院，患者 12天前因头盆不称在外院行剖宫产术 ，手术顺利，出血不多，术后 7天出院。术后 12天 无任何诱因阴道流血约 1000ml入本院。查体： T36 ， P105次 /分， R22次 /分， BP105/80mmHg ，心肺（ -），腹（ -）， B超：子宫切口局部浆肌 层连续性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血 剂。仍有持续阴道出血。 问卷： 这些病例该怎样止血？ 产后出血的止血方法？ + 产后出血是指胎儿娩出后 24小时内失血 量超过 500ml。 + 从接产起至胎儿娩出后 2小时内总出血 量 400ml。 + 晚期产后出血：产后 24小时以后在产褥 期内发生的子宫大量出血。 产后出血原因的诊断 项目 子宫收 缩乏力 胎盘因 素 软产道 裂伤 凝血功 能障碍 常见因素 全身因素：精 神紧张 镇静剂 麻醉剂 宫缩抑 制剂 产科因素：产 程延长 前置胎 盘 胎盘早剥 子痫 前期 贫血 感染 子宫因素：子 宫肌纤维过分 伸展 子宫肌壁损伤 子宫肌肉发育 不良或病变 胎盘滞留：膀 胱充盈 宫颈内 口附近子宫肌 环形收缩使胎 盘嵌顿 过早牵拉脐带 或按压子宫引 起胎盘剥离不 全 胎盘粘连或植 入： 有刮宫、流产 、 保胎或子宫内 膜 炎史 急产 手术助产 巨大儿分娩 产 力过强 软产道 组织弹性差 肝炎、血液病 、 死胎、胎盘早 剥、 子痫前期 羊水栓塞 时间 胎儿娩出后 胎盘娩出后 + + + + + + 出血特点 暗红色血 暗红色血 持续性鲜 红色血 持续性血 不凝 体征 子宫收 缩 胎 盘 软产道裂 伤 凝血块 软、轮 廓不清 完整 无 有 不佳 滞留、嵌顿 、粘连、植 入、残留 无 有 好 完整 宫颈、阴 道 有 好 完整 无 无 +产后止血机制有二：其一，在胎盘 剥离后，由于前列腺素、缩宫素的 作用，子宫肌纤维强烈收缩压迫血 管，使出血停止；其二，在胎盘附 着面依靠血小板、纤维蛋白原和其 它的凝血因子形成血栓，有效地阻 塞血管，即使在子宫收缩暂停时也 不出血。 子宫收缩药物应用： 缩宫素：催产素使用超过 60单位，催产 素受体消耗。 未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导 致心率失常及短暂但严重的低血压。 麦角新碱 :高血压、心脏病患者禁用。 前列腺素类药物 PGF20.25mg肌注或子宫体 注射，需要时可每 15-90min重复用药，总量不超过 2mg。 米索前列醇 200ug口服（总量不超过 800ug） 卡前列甲酯 1mg可经阴道或直肠给药（总量 不超过 2mg） 剖宫产时，根据不同出血原因，填宫 纱程序不同。如果是正常位置胎盘，宫 缩乏力出血，先填子宫体部；如果是子 宫下段，前置胎盘剥离面出血则先填下 段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打 结相接，在缝子宫切口时避免挂住宫纱 。 凡是怀疑或确有产道损伤时禁用此法。 手术止血： 子宫动脉结扎、髂内动脉结扎 五步盆腔血管结扎法 髂内动脉或子宫动脉栓塞：主要 适应症为宫缩乏力、下生殖道裂伤、剖宫产 术后出血（ 因子宫收缩乏力、子宫动脉上行支损 伤 ）、晚期产后出血 （宫腔感染、胎盘附着处复旧 不良、剖宫产术后子宫切口感染、产道感染裂开或漏缝。 ） 选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞 栓塞剂：明胶海绵颗粒 子宫切除术：经积极抢救无效、 危及产妇生命时，应进行子宫次全切除术或 子宫全切除术。 2胎盘因素 胎盘滞留 排空膀胱，取出胎盘。 胎盘嵌顿（安定、笑气、杜冷丁、全麻） 收缩环自然放松或手指慢慢扩张收缩环后取 出胎盘。 胎盘粘连 徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入 子宫次全切除术或全切除术 保守性手术 局部切除并子宫修补术 子宫缺损处修补缝合术 剪除胎盘间断创面缝合术 根据完全植入胎盘或部分植入胎盘及 术中患者情况决定。 胎盘胎膜残留 刮宫术 3.产道损伤 缝合 4.凝血功能障碍 新鲜冰冻血桨 冷沉淀 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板 并发 DIC按 DIC处理。 XXX 24岁，停经 40周于 2005、 1、 25在家中 分娩一活婴， 30分钟后胎盘自娩，胎盘娩出后 开始大量阴道流血，有血块，自觉头晕，心慌 、晕厥一次，由 120送入院。 检查： T36 ， P124次 /分， BP85/50mmHg ， R20次 /分。面色苍白，脉搏细弱，肺（） , 心率 120次 /分 ,肝脾 ( ),宫底 U+1Fb,软 ,阴道间断 性流出暗红色血。软产道无裂伤。 ECG：窦性心动过速 B超：子宫内无组织 残留。 入院后血常规： RBC2.281012/L, HGB62g/L,PLT270109/L， HCT0.198%,MCV87fl,MCH27.3pg.(2周前外院查 :HGB100g/L)。 问卷 : 1.什么是休克？休克如何分度 ？ 2.产后出血出血量包括几部分 ?如何计算 ? 3.休克的处理原则？抗休克补 容用什么液体 ? 一、休克的定义 ： 休克 是机体由于各种严重致病因素 （如低血容量、感染、过敏、心源性等 ）所引起的神经体液因子失调与急性微 循环障碍，并直接导致重要器官广泛细 胞受损的综合症。 + 体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度 + 意识 + 定向 正常 正常 尚好 不能 + 发音 清晰 正常 -含糊 慢、含糊 含糊单音节 呻吟 + 内容 确切 正常 慢、短语及单词 矛盾、不灵活 + 瞳孔 + 大小 两侧等大 2-4mm 正常 正常 正常或扩大 + 对光反射 好、迅速 迅速 迅速 迟钝或消失 + 脉搏 + 率 60100 110120 120150 150 + 强度 正常 稍弱 细弱 弱或不清 体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度 血压 收缩压 （ mmHg） 120-145 稍低或正常 比正常低 40-50 50至消失 主诉 无头晕 无头晕 头晕 不能坐起 估计失血量 （ %） 2000ml ( 15%) （ 2040%） （ 40%） 毛细血管 1.251.5s 1.251.5s 1.5s 实验前即苍白 充盈实验 CVP(cmH20) 6-10 4mmol/L超过 12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到 2mmol/L，多半可以存活。 n血 PH监测： PH7.357.45， Pa0280mmHg， PaC0240mmHg， BE3 氧合状 态监测 ： SO2%95% 动 脉氧分 压 /吸氧 浓 度比 PaO2/FiO2300mmHg不 缺氧 ,225-299轻度缺氧 ,175-224中度缺氧 ,100-174重 度缺氧 ,0.5 1，失血 30% 50%约 1500 2500ml； v Hb测量：下降 10g/L约失血 400 500ml； v Rbc下降 11012/L，相当于 Hb至少下降 30g/L； vHb下降 10g/L约失血 400 500ml,这仅适合 中等身材原血红蛋白正常患者。如体重 50Kg ，原 Hb110g/L，出血后 Hb下降 10g/L，丢失 的血液相当于丢失血红蛋白数 /原血红蛋白数 , 即 50/110=0.45L,如患者体重 80Kg,原 Hb110g/L,那么丢失的血量是 80/110=0.72L,如 患者在出血前 Hb为 80g/L,那么 50Kg的孕妇 Hb 下降 10g/L时 ,丢失的血量为 50/80=0.63L。 （ 2）继续丢失：应严格测量 目测法：往往较实际出血量少一半左右。 容积法：以弯盘收集阴道出血，再用量杯测量 。 面积法：按事先测算过的血液浸湿面积 10cm10cm为 10ml； 15cm15cm为 15ml计算。 称重法：分娩后敷料重 -分娩前敷料重 =失血 量（血液比重为 1.05g=1ml。） 计血量纸。 + 1、病因治疗：迅速止血、止血方法 + 2、补容：补充足够的容量 补充丢 失量 (累积丢失、继续丢失），补充 已扩大的血管床及补充组织间液， 达到有效组织灌注，是复苏关键。 通常补液量应为失血量的 2-4倍。 + 晶体液 + 失血性休克的补液要补充循环血容量， 更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态， 使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及 排出代谢物。微循环改善后，可增加回心血量 ，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流。 + 休克时大量组织间液进入血管床，成人可 达 2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以 纠正。休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织 中，当钠盐丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋 白增高，血容量也是低的，因此不及时补充钠 则血容量难以恢复。 在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进 入循环后可自血管内移向组织间液， 12小时后仅 有 1/31/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢 失，并补充足够钠，以扩充血容量，改善内环境， 降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为 丢失量的 3倍，输入 12001500ml盐水后，还可从 间质向血浆内转移 1517克蛋白质，主要为白蛋白 。 生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外 液高 50%，过多输入会加重酸中毒，并至高氯 血症。 乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似， 可补充血管内液及组织间液，增加血容量，降 低血黏度，还可纠正酸中毒，但输入过多可致 乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液：可纠酸、扩容，并可 减少乳酸堆积。 高张盐水：产科抢救尚无经验。 输注速度：及早输注，效果好。最初 1520分钟 内可快速输入 1000毫升，在第一小时内至少输 入 2L，输液 2030分钟看休克有无改善，如有 改善则以 1L/(68)小时速度滴注晶体液；如无 改善则进一步处理，如输血等。 胶体液 包括低、中分子右旋糖苷、贺斯、血浆、白 蛋白。 优点是可以增加血浆渗透压，在血液中停 留时间长，可以达到补容的目的。但在复苏初期仅 输入胶体液并不扩张组织间液，也不补钠 ，所以 血容量不能有效维持，反使血液黏滞，微循环障碍 加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，白蛋白可 从血管中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液后补 充。一般按 3： 1比例，先输入 1.5L晶体液，再补 入 0.5L胶体液。 n 红细胞成分输注 输注红细胞的目的是提高血液的携氧能力 ,但 在复苏初期补充，与胶体液有相同的弊端，价昂、 有感染的危险，而且大量保存液干扰内环境。 大部分学者认为当 HGB 70g/L， HCT33%死亡率反而增高。 红细胞制品有浓缩红细胞， 晶体盐红细胞悬液 和洗 涤红细胞。 n(4)各种补溶液的比例（参考）： 失血量（占总血量 %） 晶体 胶体 血液 80% 3 1 1.5 2 补容量 /速度及补溶液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行 调整。 + 当 患者需要大量输血或伴有严重肝病或 发生 DIC而多种凝血因子缺乏时，可选择 输注血浆，血浆输注剂量为 10 15ml/kg 体重，维持剂量 5ml/kg。新鲜冰冻血浆 含有所有的凝血因子以及 AT ，是补充 多种凝血因子减少的首先制剂。 + 产科出血患者血浆纤维蛋白原浓度低 于 0.5 1.0g/L时，可输注冷沉淀。 冷沉淀中含有因子 、因子 ， vWF 和纤维蛋白原。输注冷沉淀 8 10u，可 补充纤维蛋白原约 2g。冷沉淀的常用量 为 1 1.5袋 /10kg体重。 + 在大手术或严重创伤后导致急性失血患者中，常 有血小板中度减少，如血小板计数在 5010 9/L 以上时，只要血小板功能正常，病人通常能够耐 受而不会发生止血障碍，不必输注血小板。血小 板的输注指征是 血小板计数低于 20 5010 9/L伴有出血不止者； 出血时间显著延 长且切口 ,粘膜或穿刺部位出血者； 经临床和 实验室检查证实有 DIC者； 引流管虽有出血 ,但 小于 100ml/h者； 手术或创伤前就患有血小板 减少性疾病或严重肝病而在手术中又发生严重出 血者。 + 表现 血容量不足 血容量已补足 + 口渴 有 无 + 颈静脉充盈 不良 良好 + 收缩压 90mmHg 下降 接近正常 + 脉压 下降 30mmHg + 尿量 30ml/h 30ml/h + 皮肤 冷、湿、发绀 暖、干、红润 + CVP 下降 6 H2O + 脉 快、弱 慢、有力 + 眼底 A:V 1： 3或 1： 4 2： 3 + 电解质 钠下降，钾升高， ALT/AST上升 正常 + 意识 淡漠或昏迷 清楚 + 3、纠酸 碳酸氢钠 mmol=BD（ mmol/L） Kg/4 NaHCO3 的 分子量 84 5% NaHCO3 250ml含 NaHCO3 12.5g 5% NaHCO3 250ml含 0.15mol NaHCO3 计算出 1ml 5% NaHCO3 含有 NaHCO3 0.6mmol。 计算总量不宜一次补入，一般以计算量的 1/2输入，然 后再次做血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。 4、血管活性物质 （ 1）血管解痉药物：应在充分补容基础上使用： CVP升高到正常范围以上，休克无好转； 有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压小、肢冷、毛细血 管充盈差）； 休克晚期至心衰，心输出量低，外周阻力及 CVP增高； 有肺动脉高压及左心衰时常用： 多巴胺：可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管， 20mg加 5%葡萄糖 250500ml，根据血压调节速度，可从 5g/kg.min到 40 g/kg.min，副作用为室性或室上性心动过速。 阿托品：抗胆碱能作用， 0.020.05mg/kg/次静注， 1530分 钟重复，副作用有口干、体温升高、心律增快、呼吸增快、尿潴留 ，所以患者体温高、心律 140次 /分钟时不能用。 34次无效停用。