血栓弹力图检测及临床应用PPT课件

1、l止凝血基础回顾血小板激活粘附纤维蛋白形成凝血系统激活血小板止血栓形成血凝块形成凝血和纤溶的平衡凝血酶黏附和聚集纤维蛋白止血块血小板的黏附和聚集0 min10 min5 min二级止血初级止血凝固5纤溶纤溶血管损伤时间 (分钟)时间最大血块形成(血小板)血块消融(纤溶)血 块 形 成血 块 消 失开始(凝血因子)血小板填充纤维蛋白织网(FIB)RMAEPLAngle检测检测: 血块强度血块强度 / 时间时间 (分钟分钟) 血块形成速率血块形成速率 血块强度血块强度 血块稳定性血块稳定性止血止血状态状态血栓弹力图血栓弹力图 凝血弹性图凝血弹性图（Thrombelastography, TEG）（

2、Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG）凝血和纤溶监测仪。凝血和纤溶监测仪。l血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter博士发明,70年代被美国Haemonetics公司买入专利，生产了以TEG为商标的系列血栓弹力图仪。l1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。l1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。l2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验PlateletMapping上市，为临床带来了快速、

3、准确的监测血小板聚集功能的技术。l2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用l2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； l2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； l2006年，抗血小板药物疗效监测l目前国内血栓弹力图仪厂商以TEG为标准的厂商鼎润、西菲斯、乐普等10余家12温度显示屏电源开关测量通道控制杆杯槽（有加温功能）13一套分析软件最多可以连接四台弹力图仪注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参数：R、K、a、 MA 、LY30参数：R、K、a、 MA 、

4、LY30特殊：MAADP, ADP，AA抑制率高岭土激活-基础图形ADP激活-ADP图AA激活-AA图A激活-纤维蛋白图15高岭土试剂管：高岭土试剂管：全称是活化凝血检测试剂；试剂管中包含有高岭土、缓冲稳定剂和混合磷脂。试剂通过表面激活机制激发内源凝血途径，使血样发生凝固，弹力图仪自动记录血样凝固的动力学变化，反映患者基本的凝血功能。通常我们把用高岭土试剂管做的测试叫普通高岭土检测。快速快速TEG：全称是凝血激活检测试剂；试剂含有冻干的组织因子、高岭土、磷脂、缓冲液和稳定剂，能够同时激活反映人体凝血过程的内源性和外源性凝血通路，加速了凝血过程。含有肝素酶含有肝素酶17普通一次性耗材：一个耗材包

5、括杯盖和杯子，是试剂和血样的容器。肝素酶耗材：大小与普通杯子一样，但里面有肝素酶和稳定剂的涂层。每一个肝素耗材里含有2个国际单位的肝素，能够分解每毫升6个国际单位的肝素。一般与普通耗材一起同时检测相同的样本，用于判断血样中是否有肝素残余。18血小板图：血小板图：全称是血小板聚集功能检测试剂；用于评估那些服用了血小板抑制物如阿司匹林、氯吡格雷、替弱非班等药物的病人的血小板功能。试剂盒中包含有一个高岭土试剂管；一个P1，里面含有激活剂F，能代替凝血酶激活纤维蛋白原转化成纤维蛋白；一个P2，里面含有ADP（二磷酸腺苷）；一个P3，里面含有花生四烯酸；一瓶蒸馏水；四个普通一次性耗材杯子。19需要准备的

6、材料有：一次性耗材一次性耗材高岭土试剂管高岭土试剂管1001000l和和10100 l两种两种规格的移液器规格的移液器浓度为浓度为3.2%枸枸橼酸钠抗凝管橼酸钠抗凝管0.2mol/l 氯化氯化钙溶液钙溶液20 安装一次性耗材杯子 采集血液时先去掉前面的3ml，然后按照枸橼酸钠管所要求采集相应的血液量； 轻轻上下反转枸橼酸钠管5次以充分混匀，然后垂直放置在桌上等候测试； 等待15分钟后，用移液器吸取1ml的枸橼酸抗凝血移到高岭土试剂管中，上下反转5次以充分混匀； 先添加20l氯化钙溶液到杯子中，然后再从高岭土试剂管中吸取340l血液移到杯子中，最后开始测试。示意图示意图21第一步：安装杯子第一步

7、：安装杯子22第二步：用移液器吸取第二步：用移液器吸取1ml的枸的枸橼酸抗凝血，注入高岭土试剂橼酸抗凝血，注入高岭土试剂管中；管中；第三步：轻轻反复混匀高岭土第三步：轻轻反复混匀高岭土试剂管试剂管 5次，让试剂与血样充次，让试剂与血样充分混合；分混合；23第四步：用移液器吸取第四步：用移液器吸取20l的的氯化钙溶液，注入杯中；氯化钙溶液，注入杯中；第五步：用移液器从高岭土管第五步：用移液器从高岭土管中吸取中吸取340 l已混合的血样，已混合的血样，注入杯中，立刻升起杯架，移注入杯中，立刻升起杯架，移动控制杆，在软件中开始测试。动控制杆，在软件中开始测试。24第六步：在软件中查看结果，并打印报告

8、第六步：在软件中查看结果，并打印报告l 血栓弹力图是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态过程曲线,是一种能动态分析血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分之间相互作用、血凝块形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图。25 Thrombelastograph，TEG 血栓弹力图法拉第，1831水力发电水力发电 TEG主要由两个机械部分组成： 一个以445角度左右来回摆动的恒温杯（37） 一支静止且自由悬垂在血标本中的探针（检测时杯盖与探针吻合 加有高岭土的全血的测试杯，以一定角度和速度转动，加入氯化钙启动血液凝固过程，一旦血凝块形成，置于血中的金属探针受到血液中的粘弹力作用，出现旋动。 旋动中金属针通过切割磁力

9、线而产生电流信号，经电脑软件收集处理，绘制出以血凝块形成和强度为纵坐标，时间为横坐标的动态血栓弹力图曲线。杯盖0.36ml全血测试杯枸橼酸化全血标本枸橼酸化全血标本+钙钙+高岭土激活剂高岭土激活剂l综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220 ）l-3 低凝 l - 3 正常 +3 l +3 高凝主要参数主要参数名称名称解释解释正常参考范正常参考范围围R凝血时间凝血时间是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。反应凝血因子状况。反应凝血因子状况。5-10minK血块动力血块动力评估

10、血凝块强度达到某20 mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。反应纤维蛋白原状况。反应纤维蛋白原状况。1-3minAngle评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。反应纤维蛋白原状况。反应纤维蛋白原状况。5578MA血块强度血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能。反应血小板反应血小板状况。状况。5169mmCI凝血综合指凝血综合指数数综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-

11、7.7922-33LY30血块稳定性血块稳定性MA出现后30分钟内血块消融血块消融的比例（%）。7.5%EPL预测纤溶指预测纤溶指数数MA出现后预计的血块消融血块消融的比例（%）。15%404/15/2022报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据报告具体数据提示超过范围的异常各项参数临床意义报 告 单 模 板是否纤溶亢进凝血因子活性血小板功能纤维蛋白原功能高血小板活性高凝LY30（EPL）CI值值R值值MA值值Angle（K）值）值4/15/2022高凝血因子活性高凝LY30（EPL）CI值值R值值MA值值Angle（K）值）值4/15/2022高凝血因子和高血小板活性高凝L

12、Y30（EPL）CI值值R值值MA值值Angle（K）值）值4/15/2022凝血因子高凝凝血因子高凝 - - 脑梗风险高！脑梗风险高！抗凝治疗：抗凝治疗：肝素、华法林血小板高凝血小板高凝 - - 脑梗、心梗风险高！脑梗、心梗风险高！ 抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷凝血因子和血小板高凝凝血因子和血小板高凝脑梗、心梗风险脑梗、心梗风险极高！极高！ 抗凝抗血小板：抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林凝血因子指标R延长至10华法林效果使用评估，指标：华法林效果使用评估，指标：RTEG结果：EPL15%，CI-5.710，即诊断为低凝血因子型低凝使用华法林（WARF）后为低凝，说明华法林效果较

13、好绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存在R 值 KH K 提示有肝素存在判断肝素的疗效判断肝素的疗效R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid,术后五天仍在出血TEG检测结果：R 值 KH 2肝素酶血栓弹力图-R鱼精蛋白血小板计数100K & MA20minFFP血栓弹力图LY307.5%氨基己酸纤维蛋白原纤维蛋白原100mg/dl冷凝蛋白质l不同程度的血小板减少-相应的TEG图形59Blood Coa

14、gul Fibrinolysis. 2010 Jul;21(5)389-97 基线检测-确定凝血状态 后续检测-评估治疗效果血栓弹力图监测干预效果61常用参数改变临床意义临床措施14 min R 20 min凝血因子 FFP 10 15 mL/Kga 45 o纤维蛋白原浓度/功能 纤维蛋白原/冷沉淀46 mm MA 54 mm血小板数量/功能 0.3 g/Kg DDAVP41 mm MA 8%EPL 15%MA增大，R 5min：提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA和R正常：提示原发性纤溶亢进抗纤溶DDAVP ：去氨加压素, 精氨酸加压素6162 多数患者一个普通血栓弹力图就可以明确出血原因

15、有肝素、低分子肝素应用史加测肝素酶对比检测 有抗血小板药物史加测血小板图患者，女性，患者，女性，6565岁岁诊断：腹腔诊断：腹腔肿物待查肿物待查手术：腹腔手术：腹腔肿物（肝癌）肿物（肝癌）切除术后切除术后2 2天天案例1临床症状：手术切口处出血临床症状：手术切口处出血TEGTEG检测结论：肝素残留检测结论：肝素残留拟行治疗：拟行治疗：鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和案例2临床症状：手术切口处持续性出临床症状：手术切口处持续性出血血TEGTEG检测结论：肝素残留或凝检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏血因子缺乏拟行检测：拟行检测：TEGTEG肝素酶杯检测肝素酶杯检测输血治疗建议：输血治疗建议： 输注新鲜冰冻

16、血浆输注新鲜冰冻血浆TEGTEG检测结论：凝血因子缺乏检测结论：凝血因子缺乏在轻微的创伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；但是在严重的创伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进Medical Hypotheses 75 (2010) 564567 心脏病患者 ( PCI术后) Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826 192例冠心病患者PCI术后进行TEG检测，随访6个月的心血管事

17、件：心源性死亡、心肌梗死、需住院的UA、卒中 McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005 普通外科患者术后评估血栓风险，指标：术后评估血栓风险，指标：MA 69DIC是什么？现在怎么诊断？目前有什么困难？血栓弹力图能干什么？ DIC，是弥散内血管内凝血，先高凝后出血不止，十分危急，九死一生 诱因：重症感染、手术、羊水栓塞等 一般认为分3期。进展很快70DIC是什么？现在怎么诊断？目前有什么困难？血栓弹力图能干什么？1) 评分2) D二聚体，FDP1) 不能分期诊断2) D二聚体敏感性较高，但特异性低，无法准确鉴别纤溶亢进3) 全凭经验，不能评价疗效，不能指导治疗对于

18、怀疑有DIC患者进行分期诊断，并指导治疗71ABPre-amicarAfter-amicarA 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinKH只供内部培训用只供内部培训用57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率CKADP/AAAKaolinADP/AA77血小板图血小板图-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效1.ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林3