颈段硬膜外腔侧隐窝穿刺置管进路的研究和应用

颈段硬膜外腔侧隐窝穿刺置管进路的研究和应用 山东大学临床医学院山东省立医院 250021傅志俭 颈椎病硬膜外腔注药 有效颈肩上肢痛传统进路 经棘突间穿刺 硬膜囊后间隙病变椎间盘 硬膜囊前间隙神经根炎 侧隐窝扩散作用 增加药量侧隐窝进路 小关节内缘穿刺置管 硬膜囊 前间隙或 /和侧隐窝 方 法 (1)一、侧隐窝穿刺进路的确定 根据尸体解剖标本、 CT及 MR测量：颈椎管横径较小 为 2325mm硬膜囊横径较大 为 1720mm因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖方 法 (2)这种解剖特点决定较安全的方法是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧带），经针内置管法将导管置入侧隐窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙（椎间盘突出处）。颈椎椎板向外直接延续转变成上下关节突，无 椎板外切迹 ，关节面呈前上后下位， 关节间隙 窄，故行侧隐窝穿刺只有 小关节内缘 一条进路。方 法 (3)二、 进路的设计及穿刺方法1、 小关节内缘间距的测量 X线片显示 CT、 MR关节柱内缘 钩状突外缘小关节内缘间距测量结果为 2325mm (C5-7水平) 平均 24方 法 (4) 2、 确定进针点 选择病变间隙的下 12个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的下位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以 2，再减去 2mm。如 ： C5-6间盘左后突出穿刺间隙 选 C6-7或 C7-T1间隙测量 C6-7小关节内缘间距为 24mm进针点 C7棘突向左旁开 10mm（ 242 2）方 法 (5)3、 穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺针经进针点垂直进针达 C7左侧椎板，稍退针 ， 改朝头端 4560角进针，使穿刺针勺状面背侧紧贴椎板及其上缘滑入小关节内缘，遇到阻力为黄韧带，退出针芯，接装有生理盐水的注射器，边加压边进针。一旦阻力消失，有落空感，为突破黄韧带进入侧隐窝。回抽无血无液，注液气无阻力，则可向头端置管 100mm， 再退管，留管2030mm（平 C5-6水平），稳妥固定。方 法 (6)4、 注药试验 注入含氟美松的 0、 8%利多卡因 2ml， 观察 20min， 颈项部及患侧上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。测阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退，肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关节的运动，说明导管顶端恰好位于病变神经根处而无误入蛛网膜下腔及硬膜下腔征象。方 法 (7)三、临床应用及 CT验证选择症状、体征及影像学相一致、诊断明确、多种非手术治疗无效的颈椎病病人 45例（其中根型颈椎病 12例，颈根混合型颈椎病 28例，脊髓型颈椎病 3例，交感型颈椎病 2例）。穿刺置管成功并经注射局麻药试验无误后，注射胶原蛋白酶 1200u/2ml， 住院观察疗效和不良反应。方 法 (8)其中 10例病人在置管成功注药试验无误后，缓慢（ 1ml/min） 注射 50倍稀释的欧乃派克 2ml。 开始注射0.2ml时， CT扫描观察导管位置。注射结束后，观察造影剂的分布情况。导管沿小关节内缘进入侧隐窝导管断端位于侧隐窝结 果45例病人穿刺置管全部顺利成功。溶盘注药后无一例出现不良反应。 1015天后，疼痛消除率 60%，疼痛缓解率 100%，所有病人的麻木酸胀感均有不同程度减轻。 3例脊髓型颈椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病理反射减弱， 2例交感型颈椎病病人的头昏、脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至正常。结 果10例 病人 CT造影显示导管位置全部沿小关节内缘进入侧隐窝。造影剂分布 ： 2例在硬膜囊前间隙 ;5例在硬膜囊前间隙及侧隐窝 ;3例在患侧侧隐窝。造影剂分布在 :硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙侧 隐 窝讨 论 (1)颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充血、水肿、渗出。另外，间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性神经炎，表现为严重的根性神经痛。 讨 论 (2)将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬膜囊后间隙。欲保证到达病变侧隐窝的药量，就必须增加注药容量和压力，这样则易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同时，也增加了副作用发生的可能性。传统硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达病变侧隐窝。 讨 论 (3)研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘穿刺置管可直接到达侧隐窝。本组 10例 CT造影病人，造影剂全部分布在病变侧隐窝或/和硬膜囊前间隙。 45例病人局麻药试验 ，即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不良反应发生，均证明经小关节内缘穿刺置管注药，可使药液集中在病变侧隐窝或 /和硬膜囊前间隙，可克服传统进路难以将药液集中在病变部位的缺点。讨 论 (4)X线正位片难以清楚显示颈椎小关节，故难以在 X线正位片上测量小关节内缘间距。但因颈椎钩状突外缘与小关节内缘在同一矢状面上，且正位 X线片显示钩状突非常清楚，故可借助测量钩突外缘间距而得知小关节内缘间距，以确定进针点离开后正中线的距离。 讨 论 (5)为使穿刺安全顺利，进针时稍使针向外倾斜 5，故进针点比小关节内缘的投影偏内 2mm（ 测得数值除以 2后再减去 2mm）， 这样临床应用安全且成功率高。 CT造影显示导管位置恰在小关节内缘，证明用该测量方法确定的进针点是正确的。我们体会， 正确标定进针点 是穿刺置管成功的关键步骤。讨 论 (6)该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。应用中确保并充分证明导管位置的正确是至关重要的。注射局麻药之前，要认真检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便与局麻药试验后进行准确对比。注射局麻药后，观察时间要足够长 (不小于 30min)。 因穿刺置管中若损伤硬膜或在神经根急性炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入硬膜下腔的时间要比直接误入长得多。讨 论 (7)最后，应该特别强调指出，颈段硬膜囊内容纳的是脊髓，一旦穿刺置管过程造成损伤，将会引起高位截瘫，故高位硬膜外腔穿刺置管必须由具有丰富临床经验和熟练操作技术的麻醉科医生实施。导管达要求位置后行局麻试验是保证安全的重要措施。局麻试验时要严密观察病人的意识、呼吸、循环及各种生命指标，确认导管位置准确无误后，方可注射胶原酶溶液或消炎镇痛液。结 论 经颈段小关节内缘穿刺进路，是到达硬膜外腔侧隐窝的一条近捷而安全的进路，精确测量、准确标定进针点是确保穿刺成功的关