门脉高压性消化道出血的降门脉压药物治疗

慨 述q门静脉高压 ：门脉高压性胃病和肠病、上下消化道大出血 q目的：挽救患者生命，为内镜或外科等治疗争取时间诊断依据q相关病史：慢性肝病史、门脉高压病史 q相关表现 ：消化道出血表现、静脉曲张、脾大、腹水； B超静脉主干、门脾静脉内径增宽。胃镜：食管、胃静脉曲张及门脉高压性胃病q排除其他疾病一般急救（一）q护理：v观察生命体征变化v配血，建立静脉双通道v绝对卧床，平卧位，尽量少搬动病人v保持呼吸道通畅v留置胃管、尿管v禁食q积极补充血容量 ：v快速输生理盐水v中分子右旋糖酐或血浆代用品v新鲜血 v应用升压药： 阿拉明 多巴胺 一般急救（二）一般急救（二）降门脉压药物 的应用（一）垂体后叶素 :经济、有效的首选药物 ）v作用机制： 选择地使肝脏、肠系膜及脾脏毛细血管和动脉收缩，减少门脉血流，从而降低门脉压，同时降低心脏顺应性，减少心输出量，减少奇静脉血液和直接扩张门脉血管 v用法： 首剂 10-20U， 静脉缓慢注射，持续静脉滴注， 0.2-0.4U/min v注意摇液勿漏血管外v禁忌症：有心脏血管疾病及妊娠中毒症者禁用 v不良反应：腹部痉挛性、阵发性隐痛，大便频繁、里急后重感，血压轻度升高，肝损害加重 ，胸痛降门脉压药物降门脉压药物 -垂体后叶素特利加压素 （ 三甘氨酰赖氨酸加压素 ） 增加内脏血管阻力，使门脉血流减少而降低门脉压；增强食管下段括约肌张力，使曲张静脉血流量下降，而控制出血 副作用小 静脉注射，每次 2mg， 4-6h一次，持续 24-48h 药价格昂贵降门脉压药物降门脉压药物 的应用（三）的应用（三）施 他 宁 为人工合成的生长抑素 14肽，半衰期 2-5分钟，使内脏和肝血流减少而降低门脉压力 副作用少而轻，但价格昂贵 降门脉压药物降门脉压药物 的应用（四）的应用（四）善 得 定 人工合成的生长抑素 8肽类似物，半衰期 90-100分钟 选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力，降低食管胃曲张静脉的压力，可能对食管下段括约肌有显著收缩作用，进而收缩食管下段静脉丛，使其血流下降和压力下降 副作用少而轻 ， 价格昂贵 降门脉压药物降门脉压药物 的应用（五）的应用（五）血管扩张剂 v 硝酸酯类 、硝普钠、钙通道阻滞剂 、酚妥拉明、哌唑嗪等， 多与血管收缩剂联合使用。 硝酸甘油 ： 静滴 ，也可舌下含服 不良反应为头痛、头晕，剂量大时可出现心率增快、体位性低血压等 经常反复使用可产生耐受性和依赖性 青光眼、心肌梗塞急性期、冠状动脉血栓形成、脑出血、颅内压增高等忌用 与心得安合用有协同作用，并互相抵消其不良反应 降门脉压药物降门脉压药物 的应用（六）的应用（六）异 搏 定 对门脉压有明显降压作用 个体差异大 ， 40-80mg Tid口服不良反应轻 低血压、心衰、传导阻滞、心源性休克患者禁用 中毒时用阿托品、钙剂、异丙肾上腺素治疗降门脉压药物降门脉压药物 的应用（七）的应用（七）哌 唑 嗪 能直接扩张门静脉系统血管，其血流动力学效应与硝普钠相似 “ 首剂现象 ” :初服 2mg或 2mg以上 30-90分钟后可能出现低血压及晕厥 ;临睡前服，可防止或减轻不良反应。首剂后避免剧烈体位改变 严重心脏病、肝功能不全、精神病患者慎用 ,过敏者忌用。降门脉压药物降门脉压药物 的应用（八）的应用（八）酚 妥 拉 明 为 受体阻滞药，能阻断肝内血管床的 受体，直接作用于血管平滑肌，引起血管扩张 ,使肝内血管阻力和门脉压力下降 0.05-0.3mg/min持续静滴， 2-3周一疗程 不良反应 :胃肠道反应，软弱、眩晕、体位性低血压 溃疡病及冠心病者慎用 降门脉压药物降门脉压药物 的应用（九）的应用（九）联 合 用 药v以血管收缩剂为主，联合选用血管扩张剂。垂体后叶素 +硝酸甘油；垂体后叶素+消心痛；垂体后叶素 +酚妥拉明；垂体后叶素 +酚妥拉明 +胃复安 ;v目的： 耗资少、疗效高、副作用少、患者易于接受 降门脉压药物降门脉压药物 的应用（十）的应用（十）预防出血的降门脉压药物治疗（一）预防对象及疗法评价 v预防出血的对象 ： 门脉高压食管、胃底静脉曲张，异位静脉曲张，门脉高压性胃病，门脉高压性肠病 .疗 法 评 价内镜下硬化剂注射：尚无定论 ； 皮圈套扎 ： 值得研究 外科手术 ： 极少提倡 药物预防：经济、安全，值得进一步研究、推广 预防出血的降门脉压药物治疗（二）预防出血的降门脉压药物治疗（二） 心 得 安 使心率减慢、心博出量下降，门脉血流量下降而降低门静脉压 用量个体差异较大， 30-40mgTid， 连续维持治疗 3-6个月，或 1-2年 窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压、支气管哮喘、阻塞性肺部疾病患者禁用严重肝、肾功能不良、糖尿病、老年病人慎用 预防出血的降门脉压药物治疗（三）预防出血的降门脉压药物治疗（三）心 得 安 不良反应为 :恶心、呕吐、腹泻、疲乏和头昏、心动过缓、充血性心力衰歇、心脏传导阻滞 、支气管痉挛、呼吸困难 、抑郁、幼觉、睡眠及视力紊乱 与硝酸酯类联合应用可增强疗效，减轻不良反应；突然停药可引起 -受体阻滞剂撤药综合征，可因严重的心律失常而猝死，还可诱发上消化道大出血。预防出血的降门脉压药物治疗（四）预防出血的降门脉压药物治疗（四）萘 羟 心 安 血流动力学作用与心得安相似 根据血清肌酐水平调整剂量 不良反应与其他 -受体阻滞剂相似而轻。未见明显毒性反应 预防出血的降门脉压药物治疗（五）预防出血的降门脉压药物治疗（五）v 1-受体阻滞剂 :盐酸派唑嗪 ，其降门脉压作用有待进一步研究；v 2-受体阻滞剂 :盐酸可乐定 v 钙通道阻滞剂 : 心痛定、异博定、脑益嗪 v 其他西药 : 酮舍林，脉心导敏、硝普钠、尼卡地平、尼莫地平、利尿剂 预防出血的降门脉压药物治疗（六）预防出血的降门脉压药物治疗（六） 丹参、当归 汉防已甲素 ： 减少门脉系统血流量，降低肝硬化患者血清 型前胶原