论人身保险合同中保险人合同复效同意权的限制保险学会稿定稿

关于通过制度和理论创新更好地维护保险消费者合法的合同权益的建议建议人：李滨 北京市中高盛律师事务所 律师黑龙江保监局保险消费者权益保护工作社会监督员电话建议事项：通过完善保险合同复效理论，更好的保护保险消费者合法的合同权利。建议黑龙江保监局能够在先行论证的基础上，考虑在一定范围内进行试点，争取在维护保险消费者利益方面做出突出成绩。基本思路与措施随着中国保险业的发展，保护保险消费者合法的合同权益工作被认为是保险业可持续发展的基石。项俊波主席也强调，保险消费者是保险业赖以生存和发展的根基，保护他们的合法权益，是保险监管的天职。在推进保护保险消费者合法的合同权益的具体工作中，保监会也提出将加强制度创新，抓紧完善以保险法为核心，以部门规章为主体，以规范性文件为补充的保护消费者利益制度框架。逐步建立保险监管部门、行业组织、市场主体和社会公众等多方参与的消费者利益保护机制。从地方监管部门的角度来看，对于由合同履行争议而引发的保险消费者权益保护工作，因受到法律、法规的限制，地方监管部门无法直接干预或裁断具体的保险合同纠纷，但是建议人认为地方监管机关通过对现有保险理论的完善与创新，通过建立新的制度与标准的方式来实现保护保险消费者合法的合同权利的话将会更有效。通过多年保险法的研究，建议人发现现行保险法中有关保险合同复效制度在理论和立法上还存在一定的空白。从人寿保险公司的实务来看，绝大部分寿险合同属于分期缴费的长期寿险合同。对于长期寿险合同而言，保险消费者因迟延缴纳保险费而导致保险合同效力中止，消费者申请合同复效的情况在实务中比较普遍。由于目前关于合同复效理论的滞后，现行保险法对于保险消费者申请合同复效后，保险公司按照何种标准同意或是拒绝合同复效尚未有一个客观标准。实务中，保险公司从自身经济利益的考虑，在格式合同条款和具体实务程序中设定了较高的合同复效标准，这导致了在合同复效过程中，保险消费者合法权益保护的制度性缺失与空白，未能实现平等的保护保险消费者与保险公司合法权益的价值追求。建议人经过长时间的思考与研究，并通过不同方式与行业内学者、专家以及具有审理保险合同纠纷案件丰富经验的专家型法官的探讨得出自己的一些初步认识和观点。现将有关保险合同复效制度的一些认识和观点，向贵局进行汇报，以作抛砖引玉，供贵局在制定具体政策时参考。此致中国保监会黑龙江监管局2012 年 11 月 16日附：论人身保险合同中保险人合同复效同意权的限制论人身保险合同中保险人合同复效同意权的限制论文提要：对于分期缴保险费的长期寿险来讲，保险消费者定期需要履行的一个基本义务就是缴费。若保险消费者逾期缴费超过法定期限，保险合同的效力将处于中止状态。此时，保险消费者复效申请是否能够得到保险公司的同意，决定着原保险合同是否能够得以继续履行。在此种情况下，保险消费者的合法合同利益与保险人的合法权益是否能够得到平等的保护，有赖于科学合理的合同复效制度的建立。本文从一个真实的案例引发对合同复效问题的探讨，不仅对于合同复效理论作出定性分析，而且还紧密联系保险实务，对于涉及合同复效具有法律意义的时点进行了定量的研究。本文对于保险理赔具有现实的指导意义。仅作抛砖引玉。关键词： 复效 人身保险合同 复效时点 法律后果一、 问题的提出（一）、实务中的典型案例1999 年 12 月 24 日，市民赵某某作为投保人，以自己为被保险人同 A 保险公司黑龙江分公司订立了 X 保险合同（主险）及附加险保险合同。2009 年 3 月 10 日，赵某某将主险的保险费 5300 元存入双方协议的银行账户，但 A 保险公司以已经超过 60 天的宽展期，保险合同已经处于效力中止期为由拒绝收取主险保险费，并以 04 年被保险人就罹患糖尿病为由，根据保险法59 条（2002 年版保险法）规定拒绝合同复效。随后，赵某某起诉甲，要求判令 A 保险公司同意恢复合同效力，继续履行诉争之保险合同。双方争议的焦点问题是：1、保险合同效力中止前，在保险合同履行期间风险增加，是否能够成为保险公司拒绝合同复效的理由；2、保险公司合同复效同意权是否应当受到限制。该案经一审1、二审2人民法院审理，保险消费者赵某某均败诉。（二）、现行法律规定、合同约定及实务中合同复效标准1、保险法的规定：第三十六条第一款规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”第三十七条第一款规定：“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”2、保险合同的约定：以 B 泰康人寿保险公司的Y 定期寿险保险合同条款的第6.2 条第 1 款为例，该条款约定：本合同效力中止之日起 2 年内，您可以申请恢复合同效力。经您与我们协商并达成协议，在您补交保险费之日起，本附加合同效力恢复。3、实务中，保险公司具体掌握的标准保险公司一般根据健康告知书的告知内容来判断被保险人的风险状况，以决定是否同意复效。其标准基本上与投保时的核保标准相同。要求投保人与被保险人的情况符合健康体，至少对于次标准体要进行加费后才能够承保。对于已经罹患疾病的，并不考虑罹患疾病的具体时点，一般不会同意复效。如前文所述 A 保险公司拒绝复效的案例。（三）保险复效制度存在的问题综合以上对于现实案例和相关法律的解读。目前，我国保险界、法律界对人身保险合同中合同复效制度的理论研究尚不深入，复效制度完整的理论体系亦尚未建立，相关理论观点大都仅仅出于定性的基础上，这使得保险消费者（包括投保人、被保险人和受益人）合同复效申请权的行使和实现在保险实务中存在一定的法律空白和实务操作的困难。同时，保险公司对于保险消费者合同复效的请求亦存处理简单化、附条件化、否定化的情况。实务中，对于合同复效问题，无论是在理论上还是在实践中均存在不同认识与争议，迫切需要科学的合同复效理论来指导保险实务。二、保险合同复效、复效制度及复效制度立法取向的确立1、现行立法、理论对于保险合同复效的不同价值取向（1）我国台湾地区“保险法”的规定有观点认为，保险合同复效，需要投保人和保险人达成一个新的协议（合同），其内容在于使原保险合同的效力恢复并继续3。我国台湾地区“保险法”认为，复效毕竟不同于新保险合同订立，因此规定了较为宽松的复效条件4。该法第 116 条第一项规定：“人寿保险之保险费到期未交付者，除契约另有订定外，经催告到达后届三十日仍不交付时，保险契约之效力停止。”第三项规定：“第一项停止效力之保险契约，于停止效力之日起六个月内清偿保险费、保险契约约定之利息及其它费用后，翌日上午零时起，开始恢复其效力”。如果要保人在合同效力停止的六个月内向保险人清偿了保险费及其他有关费用，合同效力自行恢复，保险人不得拒绝。这一规定的意味着，台湾地区保险法对于保险人在合同效力中止后六个月内的复效同意权予以否定5。（2）美国纽约州保险法的规定美国纽约州保险法的规定，必须在没有提取现金价值，以及未领取解约退还金之前，提供被保险人的可保证明，缴纳所欠保险费等条件。可保证明（evidence of insurability）指除被保险人的健康状况良好以外，还包括被保险人不能从事任何危险职业、没有不良嗜好、以及不是代执行的死囚犯等其他要求6。其中“提供被保险人的可保证明”的规定意味着，合同复效时被保险人的客观情况，应当符合保险人的承保标准。进而意味着，保险人对于不符合其承保条件的被保险人，可以作出拒绝合同复效的意思表示7。笔者认为，我国台湾保险法关于合同复效规定过于简单，过于倾向于投保人利益的保护，而缺失对保险人合法合同利益的考量；美国纽约州保险法的规定对被保险人可保证明的要求又显然不利于投保人一方合法合同利益的保护。（3）我国主流保险理论关于复效条件的观点主流和被保险实务接受的观点是：只有同时满足以下四个复效条件，保险合同的效力才可以从中止状态中恢复。第一、投保人向保险人为申请复效的意思表示；第二、被保险人的状况符合投保条件的要求；第三、投保人和保险人达成复效协议；第四、投保人补交保险费及利息8。我国对于合同复效的主流观点中，确认“被保险人的状况符合投保条件的要求”以及“投保人和保险人达成复效协议”这两个复效条件的存在，显然对于合同复效制度本身没有深刻研究与理解，对该理论的研究还处在借鉴阶段，没有发展。2、保险合同复效的概念对于保险合同复效，目前并没有一个统一、严谨的学理概念。合同复效所针对的合同状态是确定的，即超过宽展期未及时缴纳续期保险费而导致合同效力中止的人身保险合同；复效的条件或称标准也应当是确定的，即符合法定或是约定的标准时；复效的过程也应当是确定的，即投保人的申请；复效后的保险合同，合同主体和关系人的权利义务发生了一定的变化。笔者认为，保险合同复效应当是指，对于因超过宽展期未及时缴纳续期保险费而导致合同效力中止的人身保险合同，在符合法定或是约定的标准时，根据投保人的申请，恢复保险合同效力，保险合同主体及其关系人权利义务依法发生变化的状态。3、复效制度及复效制度立法取向的确立保险法第 15 条规定，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。保险法第 37 条规定，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。刘建勋法官认为，这一规定在形式上赋予了保险人与投保人平等的协商权，但是在保险实务中，保险人向投保人请求合同复效的可能微乎其微，因此所谓“协商并达成协议”，在客观上主要表现为投保人提出复效要求，保险人予以同意。因此保险合同是否可以复效的决定性因素，在于保险人的同意权9。所以，笔者认为，在保险合同效力中止后，面对投保人或是被保险人所提出的复效申请，为了平衡投保人与保险人的权利与义务关系，在立法的价值取向上应当对投保人的复效申请设定一定的客观条件，同时对保险人的复效同意权进行一定的限制。按照保险法第 37 条所规定的框架，合同效力中止后，保险人与投保人协商合同是否复效应当确立有一个客观的标准，以便维护投保人一方利益的同时，以防止和限制保险人为了自身的利益而做出拒绝合同复效的“逆选择”行为。基于此，笔者认为复效制度本意主要在于保护投保人、被保人、受益人的利益，限制保险人的复效同意权和合同解除权，防止和限制保险人的“逆选择”而设立的一项主要投保人一方合法利益，又防止损害保险人合法利益的制度。三、合同复效时，来自投保人一方道德风险可能发生的时点及防范措施对于保险合同的复效，保险合同双方当事人及其关系人应当在以“最大诚信原则”为基础，来确立双方的权利和义务。投保人的复效申请的权利，保险人的复效同意权均应当受到一定的限制。既要防止来自投保人的道德风险，也要防止来自保险人的逆选择。1、保险合同订立时，来自投保人一方道德风险的预防措施在订立保险合同时，为了防止来自投保人、被保险人方面的道德风险，法律规定相对比较完善。保险法16 条的规定，投保人（被保险人）要依法履行如实告知义务的法定义务，在投保人存在故意或是过失未如实告知的情况下，法律赋予了保险人法定的可抗辩期和解除权，以破解来自投保人的道德风险，保护保险人的合法利益。2、保险合同履行过程中，在合同效力中止之前，对保险人而言，不存在来自投保人的道德风险保险合同履行过程中，在合同效力中止之前，投保人已经履行完成了阶段性的缴纳保险费的义务，此期间主要是保险人承担义务的期间，即保险人承担着被保险人的风险责任的期间。在此期间，投保人的人合法定行为，均不会对保险人的合同利益造成任何影响。3、保险合同效力中止之后，投保人提出复效申请之前的期间，可能蕴含着来自投保人的道德风险当保险合同效力因主、客观原因中止后，就投保人而言，其面临着终止合同或申请合同复效两种不同的的抉择。而对于投保人要求合同复效的决定，则可能蕴藏着来自投保人一方的风险。在合同效力中止期间，突然发现被保险人患有某种疾病，导致被保险人的风险程度因此而增加，为了获得保险金而申请合同复效。这种情况，这显然对保险人而言是不公平的，也有违“最大诚信原则”，保险人可以不同意合同复效，这样才能保护保险人合法的合同利益。4、保险合同复效时，保险人合法合同利益的保护措施订立保险合同时，现行立法对保险人合法利益的保护措施就是要求投保人履行如实告知义务。同理，在合同复效时，保护保险人合法利益的措施当然也是要求投保人履行如实告知义务。当然，此时要求投保人如实告知的期间范围的确定，应当限制在足以能够实现保护保险人合法利益的程度即可的期间范围即可，并要防止该期间的扩大损害投保人一方的利益。前文已经论述，能够导致保险人利益受到损害的期间是保险合同效力中止之后至投保人提出复效申请之前的期间。按此，保险人要求投保履行如实告知的期间就应当是这一期间。如果此期间被保险人的风险状况显著增加，保险人有权不同意合同复效；反之，保险人应当同意合同复效。四、合同复效的合法适用1、笔者认为，同时满足以下三个条件，保险人就应当同意合同复效，并继续履行合同。第一、投保人向保险人为申请复效的意思表示；第二、在合同效力中止到投保人提出合同复效申请期间，被保险人的风险程度没有发生增加性变化；第三、投保人补交保险费及利息。2、保险合同效力中止之前，保险合同履行过程中被保险人增加的正常风险，不能够成为保险人拒绝复效的理由在保险合同履行过程中，被保险人风险的增加，如确诊罹患疾病。这属于被保险人正常生活过程中增加的正常风险，并不构成保险人解除合同或是拒绝承担责任的理由，保险还是需要正常履行合同的。在这种情况下，从投保人的角度来讲，因为被保险人的风险增加了，继续履行合同应当符合其投保目的和利益。如果该保险合同效力中止后，投保人申请合同复效，只要合同效力中止时至投保人提出合同复效的期间，被保险人的风险程度没有显著增加，保险人应当同意合同复效。理由如下：（1）、被保险人罹患疾病的风险，在合同效力中止前就是保险人已经承担的风险，且应当必须承担的风险责任；（2）、保险合同复效，并未增加保险人风险程度，保险人的利益没有受到损害。（3）、投保人的复效申请不违反“最大诚信原则”，不存在道德风险。按此观点，本文前文所提案例，虽然在合同效力终止前，被保险人就罹患糖尿病，但由于罹患糖尿病的时点并不在合同效力中止期间，是保险公司在合同效力中止之前，保险人就已经承担的风险责任，对于投保人所提复效申请，平安人寿应当同意复效。该案一、二审判决是错误的。3.投保人提出复效申请之后，被保险人增加的风险，亦不能够成为保险人拒绝复效的理由根据现行保险法的规定及保险实务的操作方式，从投保人提出复效申请，到保险人作出是否同意复效之间，必然有一段保险人审核确定是否同意复效的时间，若被保险人在此期间被确诊罹患疾病，因该疾病被确诊的时间是在投保人提出复效申请之后，因该风险