原发性脑出血教学课件(1)

原发性脑出血病因n 脑实质内出血称为 脑出血 。n 临床上可分为 损伤性 和 非损伤性 两大类，非损伤性又称原发性或自发性脑出血 。n 本节主要讨论 局灶性原发性脑内出血 ，它的 主要病因是高血压 。高血压伴发脑内小动脉病变，当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血 。 其他的病因 还有脑动静脉畸形破裂，淀粉样血管病，系统性出血性疾病及应用抗凝药物不当等多种原因。n 高血压脑出血常见于下列部位： 外囊 壳核 (35 50 ) ； 内囊 丘脑 (10 15 )； 桥脑中央 (10 15 ) ； 小脑 (10 30 )； 皮层下白质（少数），例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。n 脑深部基底节、丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的 深部穿透支 供应，这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出，容易受血压波动的影响形成 微型动脉瘤 而破裂出血。微型动脉瘤的形成和高血压有密切联系。n 此外，高血压也造成小动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。临床表现特点n 多见于 50岁以上高血压病人。n 常在白天活动、或在过分兴奋或情绪激动时发病。n 脑出血发生前常无预感，个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便，言语含糊或短暂意识模糊。n 绝大部分病人突然起病，在数分钟到数小时内病情发展到高峰。n 临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。发病时感到剧烈头痛伴频繁呕吐，可合并胃肠道出血，呕吐物呈栗壳色，意识逐渐模糊，常于数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，脉搏缓慢而有力，面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高 (收缩压达 180mmHg以上 )。若意识障碍不深时可见明显偏瘫、失语等情况。但在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶体征较难发现，需与其他昏迷状态相鉴别。(一 )壳核出血 (35 50 )n 为最常见出血部位。大的壳核出血病人在数分钟到数小时内出现嗜睡或进入昏迷。当血肿扩大并累及到内囊时，会出现病灶对侧偏瘫及中枢性面瘫，同向偏盲和两眼向病灶同向凝视，不能看向偏瘫侧。 (二 )丘脑出血 (10 15 )n 发病早期常有意识丧失，但在清醒者常可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫。常伴有对侧同向偏盲。丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍 ，但不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和壳核出血的鉴别点。 (三 )桥脑出血 (10 15 )n 起病即出现昏迷。一侧少量桥脑出血可出现偏瘫，但多数累及两侧桥脑，除深昏迷外， 双侧瞳孔针尖般缩小 ，但对光反应存在。 四肢瘫痪 或 呈去脑强直 ，伴 中枢性高热 及 呼吸困难 ，预后很差。 (四 )小脑出血 (10 30 )n 突然发病，通常神志清楚，首发症状为后枕部痛，伴严重的反复呕吐及眩晕，继之行走不稳或不能行走、手部动作笨拙等共济失调症状。n 神经系统检查可发现眼球震颤、共济失调等小脑体征。 通常肢体瘫痪症状不明显，也无浅感觉障碍。随着病情进展，当血肿增大压迫脑干或破入第四脑室，可引起对侧偏瘫及枕大孔疝，病人很快进入昏迷，呼吸不规则或停止。n 因些，凡拟为小脑出血或有可能者应尽快作头颅MRI予以证实，并积极进行手术治疗之。实验室检查n 急性脑出血病者周围血细胞可以轻度升高，并以中性升高为主。n 部分病者血糖增高。n 心电图检查多数正常，少数病例可出现心肌缺血、 QRS增宽、 S-T段降低等改变，n 血清钾降低等。n 脑脊液检查约有半数病者可见脑脊液中红细胞增多。n 头颅 CT检查可见高信号出血病灶，发病 1 2天内出血周边水肿不明显， 3 5天后，血肿周边水肿明显； 1周后血肿逐步消退，若出血量不大者一般可在 4 6周左右血肿完全消除，代替以低密度脑组织损伤伤区。诊断与鉴别诊断n 根据高血压史，突然起病、有头痛呕吐和肢体瘫痪等体征考虑脑出血的诊断一般并不困难。但应当立即作头颅 CT检查予以证实或否定。n 临床思维中应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血和脑栓塞相鉴别，其鉴别要点参见表。治疗n 急性期的主要治疗目标是抢救生命，尽可能地终止出血。发病 24小时后病人死亡的主要原因是各种并发症及脑水肿。因此，基础护理，维持水及电解质平衡，控制感染及维护好心肾功能等措施是极为重要的。(一 )一般治疗n 1为防止出血加重，首先要保持病人安静，避免不必要的搬运。要保持呼吸道通畅，勤吸痰，通常需要作气管内插管或气管切开术。n 2严密观察意识、瞳孔、血压、心律及血氧饱和度等生命体征。保持血压稳定和心功能正常。收缩压控制在 150 160mmHg为妥。n 3要重视基础护理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥疮等并发症。昏迷病人需安置鼻饲管，以利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息。若无消化道出血可予胃管内补给营养品及药物。保持电解质平衡，维持营养及适当的入水量。n 4若并发感染应选用适当的抗生素。(二 )脱水剂应用n 病人 意识障碍逐渐加重 ， 频繁呕吐 ， 血压升高 及 心率减慢 往往 提示脑水肿加重，及可能出现脑疝 。因此控制脑水肿，降低颅内压极为重要。n 1应用 20甘露醇 250ml，每日 2 4次静滴。短期应用，但不主张把甘露醇作为预防脑水肿用。n 2 速尿 20 40mg静脉推注，每日 2 4次。既可降低颅内压，又能降血压。n 3 10复方甘油或甘油果糖 均可应用。(三 )保护脑细胞n 近年来有研究认为，出血性脑水肿和出血灶周围的凝血酶及脑组织缺血有关。主张在脑出血时可应用脑细胞保护剂，如 GABA激动剂及酶的抑制剂 (如抑肽酶 )等，但效果不肯定。(四 )手术治疗n 血肿在皮质下、壳核 (大脑半球血肿量大于 30m1)或小脑半球 (血肿量大于 10m1)，意识状态处于中、浅昏迷，或从清醒刚转入浅昏迷者，或早期出现脑疝表现时应考虑手术治疗。n 年龄过大，病情迅速恶化，出现脑干损伤症状及有严重其他系统并发症或多脏器功能衰竭者，不宜手术。n 脑叶出血手术效果较好，大脑半球深部如丘脑以及脑干的血肿清除效果不佳。小脑出血死亡率高，应及早诊断，作血肿清除术 (血肿量大于 l0ml)或作侧脑室引流术，均能得到良好疗效。(五 )康复n 针灸、体疗等均可应用。预后和预防n 脑出血急性期死亡率高于脑梗塞