HIVTB合并感染PPT课件

HIV/TB合并感染1AIDS的流行现状 中国的女性艾滋病感染者比例正在逐年上升，在每年新报告的艾滋病感染者中，男女比例达到 21。至 2007年 4月 30日，全国累计报告艾滋病病毒感染者2,03527例，其中艾滋病病人 52480例，死亡 16155例。虽然从整体上看，全国艾滋病疫情仍呈低流行态势，但在特定人群和局部地区中感染率已很高，疫情处于上升阶段。 据了解，自 1985年中国发现首例艾滋病病例以来，女性艾滋病感染者人数迅速增加，艾滋病对妇女的危害日益严重。在全国累计报告的艾滋病病毒感染者中，女性感染者 2000年为 19 4， 2006年上升到 27 8。而在每年新报告的艾滋病病毒感染者中，男性和女性的比例已从 20世纪 90年代的 51上升到目前的 21.性传播正成为艾滋病病毒危害女性的主要途径。在经性途径传播的艾滋病病毒感染者中，女性所占比例从 2001年的 44 1上升到2004年的 55 0。2目 的 学习 HIV和 TB的合并感染 流行病学 TB的类型 自然史 /发病机制 临床表现 各种诊断性 /影像学检查和其相应表现 管理，包括治疗方案和监测 治疗，包括直接督导下短程化疗 讨论 HIV/TB合并感染病人的抗病毒治疗 3结核加上艾滋病，每年导致 5百万人死亡 “2种疾病，一个病人 ”“艾滋病用种种在 20年前看不可想象的方式加速了结核病大流行 ” 4目前，全球 60亿人口中，有 20亿人感染结核菌。每 1秒钟就有 1人受感染，现有结核病人 2000万，每年新发病人 800万，每年因结核病死亡者 300万。正常的免疫系统通常能够抑结核菌感染的发展，在大量感染结核菌的人群中，一旦再感染艾滋病病毒 (HIV)，破坏了机体免疫系统后，更容易发展成活动性结核病。意大利、卢旺达、西班牙、美国和扎伊尔的研究证明，感染 HIV的结核菌携带者，发展成活动性结核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高 30 50倍。HIV/AIDS与结核的流行情况 (1)5HIV/AIDS与结核的流行情况 (2) 我国结核病的疫情十分严峻，在全球仅次于印度而居世界第二位。根据 2000年全国结核病流行病学抽样调查报告分析：全国有 5.5亿人感染结核菌， 450万人患活动性肺结核，其中传染性肺结核病人达 200万， 75%的病人年龄在 15 50岁之间，正是劳动力产出年龄段。每年因结核病死亡者达 13万，是各种传染病死亡最多的疾病。同时耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核疫情居高不下，加上艾滋病的流行，双重感染的发展，必将对结核病和艾滋病的控制带来困难。6HIV/AIDS与结核的流行情况 (3) 艾滋病和结核病混合感染已经引起了各国的重视。据估计，目前世界上感染 HIV的人大约三分之一混合感染有结核。泰国从 1989年开始对所有新登记结核病人均做 HIV筛查， 1994年双重感染达 10%，而泰国北部地区达 40%。越南 1998年6月报告艾滋病 1206例，并发结核者占 31.6%。我国香港 1984 2000年，共发现 HIV阳性者 1542例，并发结核者 109例，占 21.8%。我国台湾省1994 1999年发现 HIV感染者 309例，并发结核病者 77例，占 24.9%。7 是世界范围内 HIV 感染人群的主要死因 HIV 感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率 （由于免疫抑制引起），同时加快了结核病的病程 HIV 是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素 结核： HIV与 TB合并感染及相互作用8HIV/AIDS与结核杆菌感染的相互影响 、 二者在流行上有相互促进的作用TB感染者容易感染 HIV。因为感染 TB后肉芽中活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活并促进 HIV在 T细胞内繁殖，故结核患者的 HIV感染率比一般社会人群的 HIV感染率高；而 HIV感染者也容易感染 TB，主要机制是 HIV感染引起 T淋巴细胞功能下降、数量减少 导致机体免疫功能下降或丧失，所以 HIV/AIDS患者结核感染率也比一般人群的感染率高。全球 HIV感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。9概况（二） 50% 的 HIV感染者在病程中会出现活动性结核病 潜伏感染 TB的 HIV+病人 每年 有 810%的可能性发展成活动性 TB 潜伏感染 TB的 HIV-病人 一生 中有 510%的可能性发展成活动性 TB 新近感染的 TB发展成活动性结核的风险 HIV-:5%(头六个月） HIV+:30%(头六个月）10 TB会加速 HIV的疾病进程 在 TB/HIV合并感染时有高水平的病毒学 HIV相关 TB的临床和 /或影像学表现 可以是典型的也可以是不典型的 后者常见于严重的 HIV（较低的 CD4水平） 概况（三）11概 况 结核杆菌属于分支杆菌属，除结核杆菌外， 分支杆菌属有 50种（总称为非结核分枝杆菌） 人类是唯一的自然宿主 危险因素 HIV 社会经济状况差 肿瘤 -尤其是血液系统 吸烟 药物：如强的松 12发病机制 /自然史吸入肺部的结核杆菌可出现四种结果 1;被直接清除 2;慢性或潜伏感染 3;疾病（或原发感染）快速进展 疾病播散 很多年后感染被激活或出现继发感染 4;大多数感染不会发展成活动性的 免疫系统能局部控制结核 13原发疾病：发病机制 疾病进展的感染者， 1/2的人会在 2到 3年内出现原发感染 微滴体积很小，可以到达肺泡，它携带着结核杆菌感染肺部 感染巨噬细胞，刺激宿主的炎症反应 结核杆菌不断增殖扩散，直到出现细胞免疫反应 宿主反应失败 淋巴结肿大和肺部感染进展 干酪样坏死 更多的肺组织遭到破坏 结核杆菌可通过血液播散 播散性结核 14继发感染：发病机制 (1) 病原体突然增殖引起 不清楚：什么因素让感染保持潜伏状态，什么因素可以激活感染 免疫抑制与继发感染明确相关 HIV/AIDS 晚期肾病 糖尿病 使用激素 年老（细胞免疫低） 15 与病程局限，很少出现局部淋巴结肿大或干酪样坏死 原发疾病不同 典型的发生在肺尖，播散性疾病不常见 （除非免疫力非常低下）继发感染：发病机制 (2)16临床表现 -肺部 在 HIV感染的任何阶段都可以出现结核症状 在 HIV感染的任何阶段都可以发展成活动性结核 TB可以是肺部的或肺外的 肺部结核是最常见的形式 - 它的表现和免疫抑制的程度有关 17临床表现 肺部 症状和体征 重要的症状 持续咳嗽大于 3周，对一般的抗菌治疗无效 脓痰，有时痰中带血 午后或夜间发热 盗汗 体重减轻 18肺外 比较轻的 : 淋巴结 胸膜渗出，关节腔，骨（除外骨髓），肾上腺 ,腹膜渗出 比较严重的 粟粒状 脑膜炎 泌尿生殖系统 心包炎 胃肠道 双侧胸膜渗出 脊柱 19结核性胸膜炎（） HIV+病人比阴性病人更常见 临床特征 比 HIV-病人年龄偏小 急性起病：发热，咳嗽，胸痛和呼吸困难 在 HIV+病人中体重下降更常见 胸片 单侧渗出 如果同时发生肺的渗出，部位在偏下的肺叶 I 胸腔积液分析：与 HIV-病人的相似（淋巴细胞为主，低糖，高蛋白， LDH升高） 20结核性胸膜炎 （） 诊断 PPD (HIV-患者阳性结果不常见） 痰涂片 胸腔积液培养 胸腔积液抗酸染色涂片 胸膜活检 治疗 同结核 疗程： 9个月 预后：好，约 50%的患者遗留胸膜肥厚 21粟粒型结核 原因 原发感染进展或潜伏感染被激活 同时累及多个器官系统22 原发感染的进展引起粟粒型结核 肺部 淋巴 血行播散 播散到血液丰富的器官，如肝，脾，骨髓，脑 2种结果 1) 远处病灶通过形成包裹性肉芽肿而愈合 2) 疾病会播散，当远处病灶不能愈合时 （典型的在原发感染后的 6个月内出现） 潜伏病灶被激活引起 淋巴或血管 被激活的粟粒型肺结核粟粒型结核 23粟粒型肺结核：临床表现表现各异 急性和亚急性 /慢性的表现 急性感染：可表现为暴发性的，包括脓毒血症，多器官衰竭 亚急性 /慢性 - 无特异性表现 可出现体重下降，无发热，不明原因的发热， 或一个器官系统功能失调 盗汗常见 24粟粒型肺结核 (2) 肺部症状（更常见） - 呼吸困难，咳嗽，胸膜痛 消化系统 - 腹部弥漫性的疼痛，右上腹痛，恶心 /呕吐 /腹泻，肝功能异常 累及皮肤（罕见） - 510mm的丘疹和斑疹 中枢神经系统 - 脑膜炎，结核瘤（可无局部症状） 心血管系统（罕见） - 心包炎 其他系统 - 眼，肾上腺，甲状腺 25 在严重的 HIV感染者中，肺外结核很常见，因为免疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散 CD4计数较低的患者中 1/32/3会出现肺外结核 单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更常见 肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结，其次是骨髓，泌尿生殖道和中枢神经系统26诊断试验 诊断试验 (1)Ziehl-Neelsen (ZN) 染色后的痰标本显微镜检查3次痰标本阳性可怀疑肺结核。 标本 1: 病人第一次看病，应即留现场痰标本 标本 2: 给病人一个留痰容器带回家，取第二天清晨的痰 标本 3: 病人送第二次痰标本时，应即留第三次现场标本 27 病人也可提供 3次晨痰标本（晨痰较敏感） 假阴性结果报告 : 一个肺结核者如果 3次 ZN痰涂片都为阴性，即使痰涂阴性仍有结核的可能，可能归结于较差的样本采集（没有深咳）或不完善的涂片准备和读取。 在 HIV病人中，常会出现阴性结果，或许是由于肺中免疫反映不充分。 诊断试验 (2)28 诊断试验 (3)轻度免疫抑制（ CD4较高）痰涂片的敏感性与 HIV-患者相似 50%的活动性结核患者痰涂片阳性CD4400时， 80%的患者 PPD+ 典型的胸片表