第三篇 循环系统疾病第二章 心力衰竭幻灯片

第三篇 循环系统疾病第二章 心力衰竭教学目的与要求1.了解心力衰竭的病因和病理生理机制。 2.掌握心力衰竭的定义、临床类型、心功能分级；掌握急、慢性心力衰竭的临床表现、诊断及治疗方法。3. 熟悉心力衰竭的鉴别诊断。 概 述定 义心力衰竭是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍或负荷过重 ,引起静脉系统淤血、动脉系统缺血的一组综合症。通常又称为充血性心力衰竭。 主要特征是肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。心功能不全与心力衰竭概念的区别1. 心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全 .2. 心功能不全：经器械检查提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。类 型1.按心衰时收缩与舒张功能改变可分为收缩性和舒张性心衰。2按心衰发展速度可分为急性心衰和慢性心衰。3按心衰发生部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。4按心排血量多少，可分为低排血量型心衰和高排血量型心衰。第二章 心力衰竭第一节 慢性心力衰竭 【 病因与发病机理 】 一、基本病因 原发性心肌损害1. 心肌病变 :缺血性心肌损害是 引起心衰最常见的原因 （冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死）。2. 心肌代谢障碍：如糖尿病心肌病：在广泛的糖及脂肪等代谢紊乱基础上所发生的大血管、微血管病变及心脏植物神经病变，其后期可发生心肌损害、心律失常、心脏扩大、心功能不全。 心脏负荷过重1. 压力负荷（ 后负荷 ）过重：即收缩期负荷过量，收缩期向前射血时遇到的阻力增加。例如 瓣膜狭窄、高血压病或肺动脉高压时。2. 容量负荷（ 前负荷 ）过重：即舒张期负荷过量，回心血量增多使心室舒张期容积增加，充盈过度。例如 瓣膜关闭不全、动静脉瘘或严重贫血时。冠心病冠心病风心病风心病肺心病肺心病梅心病梅心病目前心 脏病构成比的变化50%40%30%20%10%二、诱发因素（一）感染 在临床上，约 90%的心力衰竭病人发病时存在。 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。 可直接或间接使心肌收缩力减退而诱发心衰。（二）心律失常 心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发。（三）体力劳累和情绪激动（四） 血容量增加 摄钠盐过多或输液过多过快。 （五）妊娠与分娩 妊娠晚期（尤其第 28 32周）。（六） 治疗不当 洋地黄治疗中断，量不足或过量。 （七）其他 肺栓塞为老年常见心衰诱因、抑制心肌收缩力药物的使用。三、代偿机制（一） Frank-Starling机制（二）心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞数并不增多（三）神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素 -血管紧张素系统（ RAS）激活四、发病机制 血流动力学的异常 -神经内分泌激活 -心室重塑1、血流动力学的异常；2、神经内分泌激活：NE ， AngII ， ALD ，交感神经兴奋性 收缩蛋白 、心肌间质纤维化、血管平滑肌增生、管腔变窄；3、心室重塑：心肌质量 ，心室容积 ，心室形状呈球状。【 临床表现 】 一、左心衰的表现（一）症状 （肺淤血 +心排血量减少） 1呼吸困难 程度不同的呼吸困难是左心衰最早出现的症状，由劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿。 (1)劳力性呼吸困难 劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，主要是因为运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。一般情况下引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。 举例 :(2)端坐呼吸 端坐呼吸就是强迫体位中的一种，又叫强迫坐位。患者出现端坐呼吸，一般反映病情较重 。 原因：回心血量 及膈肌位置 左心衰 病例肺淤血加重冠状 A收缩心功 心肌供血 特点： 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、哮鸣音 . 发绀、咳粉红色泡沫痰 心源性哮喘机制：A、迷走神经 B、回心血量 (3)夜间阵发性呼吸困难2 咳嗽 及 咯血 咳嗽 多在体力活动或夜间平卧时加重， 咯血 是肺淤血的严重表现，一般是痰中带血。 3其他症状 因心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑供氧不足可引起嗜睡、烦躁，神志错乱及 精神症状 。 （二）体征 1.原有心脏病体征。 2.心率增快，心尖区可闻及舒张早期奔马律，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。3.两肺底部可闻及湿罗音。4. 严重者有 紫绀 。 二、右心衰竭的表现 （一）症状 1、因器官慢性持续淤血引起胃肠、肾及中枢神经系统淤血时，可出现食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、 肝肿大 牵扯肝包膜可致 腹痛 。2、严重病例有 黄疸 （心源性黄疸），肾淤血可致尿少、夜尿增多，严重右心衰因脑部缺氧，常表现为烦躁不安、健忘或个性改变。 （二）体征 1颈静脉充盈 是右心衰最早出现的体征，如患者在30 斜卧位时或坐位时，在锁骨上方可见到充盈的颈外静脉，并在压迫肝脏可见颈静脉充盈或怒张，提示颈静脉压升高。 右心衰右心衰 病例病例2 肝肿大 是右心衰时最早出现的重要体征。3 水肿 为右心衰重要体征多发生于肢体下垂部位及脚踝内侧，仰卧者以骶部为明显。严重者发展为全身 水肿 、阴囊 水肿 、胸水和 腹水 。胸水以右侧为多见，偶见双侧。右心衰 病例右心衰 病例4 紫绀 右心衰时 紫绀 较左心衰显著5 心脏体征（ 1）原有心脏病体征。（ 2）可有心率增快，胸骨左缘第 3 4肋间可闻及舒张期奔马律，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音，系右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全所致。四、全心衰 左、右心衰的临床表现并存，右心衰时因排血量减少，可使左心衰的肺淤血临床表现减轻或不明显。实验室及