肾性骨病与降钙素治疗代国林二炮总医院

ASAHI KASEI CORPORATION肾性骨病与降钙素治疗旭化成制药株式会社代国林肾性骨病介绍何谓肾性骨病？因 肾 功能不全引起的骨骼病 变 。通常有广 义 的 肾 性骨病：凡病因与 肾脏 有关的骨病 ;狭 义 的 肾 性骨病：指 肾 性骨病或称 肾 性骨 营 养不良。一般 认为 是 肾 的 继发 症状，也可因血液透析等治 疗 而 诱发 加速加重的 肾 性骨病的并 发 症 肾性骨病的表现a.骨 骼和肢体疼痛b.骨折，无力c.骨密度降低d.血 钙 ，磷，碱性磷酸 酶 ，甲状旁腺激素实 用医院 临 床 杂 志 PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE 2006年 第 04期 肾性骨病介绍发病机理1. 钙代谢障碍2. 维生素 D代谢障碍3. 甲状旁腺机能亢进4. 铝中毒5. 代谢性酸中毒6. 软组织钙化中外医 疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 2008年 第 25期 肾性骨病与骨质疏松肾 性骨病是骨 质 疏松症的一种 临 床 类 型，而且 肾 性骨病本身也有骨 质 疏松症的表 现 ，故又可称 为继发 性骨 质 疏松症。也可以 说肾 性骨病是引起骨 质 疏松症的病因之一。 肾性骨病的治疗服用磷 结 合 剂 如碳酸 钙 (餐中服降磷 )；然后 补 充 钙剂 如空腹服用 碳酸 钙 ； 补 充活性 维 生素 D；治 疗继发 性甲状旁腺功能亢 进 补 充碳酸 钙 、活性 维 生素 D3（ -D3 、阿法骨化醇、骨化三醇等）、降 钙 素、 羟 乙 膦 酸 钠 等，均是 肾 性骨病及骨 质 疏松症治 疗 中 经常 选 用的 药 物 医学 综 述 MEDICAL RECAPITULATE 2008年 第 04期 肾功能不全时钙 ,磷代谢功能不全期 ： GFR 排磷 血磷 血 钙 继发 性甲状旁腺功能亢 进 PTH 抑 制磷的重吸收 尿磷排出 血磷 维 持正常衰竭期 ： GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低，加上 PTH还 有溶骨作用使大量骨磷 释 放入血 肾 性骨病 (骨 质 疏松， 转 移性 钙 化）慢性 肾 功能不全 时钙 、磷代 谢 紊乱及 PTH增多示意 图 肖献忠 主 编 病理生理学 高教出版社第一版血液透析与骨质疏松血液透析目的由于肾脏功能的减退或消失，肾脏无法承受和完成它的排泄和调节功能，而出现肾性酸中毒。血液透析就是通过人工血液间歇透析的方法，帮助机体排泄代谢产物，改善酸中毒的状态，起到一种模拟肾脏过滤排泄的作用，从而提高病人的生命质量，延长寿命 。 成分 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3-浓度 135 145 2.0 2.5 1.25 1.75 0.5 1.0 100 110 30 40透析 疗 法 虽 然可以 暂时缓 解酸中毒 ，但如果透析液中 钙 的含量不足，更能使血 钙 明 显 降低，从而加 剧继发 性甲状旁腺功能亢 进 的 发 生。 基层医学论坛 PUBLIC MEDICAL FORUM MAGAZINE 2007年 第 01期 血液透析 对 骨 质 疏松的影响血液透析病人本身就存在慢性 肾 功能衰竭，尿毒症， 继发 性甲状旁腺功能亢 进 使骨的溶解吸收加 强血液透析 时过滤 排泄代 谢产 物，不具有 肾脏对钙 ，磷等元素的重吸收及分泌功能透析液中 钙浓 度 较 低会引起低血 钙血液透析增加了体内 镁 的含量使骨吸收 过 程加 强透析病人 长 期使用肝素抗凝也会造成骨 钙释 出增加长 期透析病人血中的 铝 ， 铜浓 度不同程度的升高，使骨骼生 长发 育出 现 障碍中国血液 净 化 CHINESE JOURNAL OF BLOOD PURIFICATION 2007年 第 09期 血液透析对骨质疏松的影响血液透析过程中的骨营养不良肖献忠 主 编 病理生理学 高教出版社第一版血液透析中骨质疏松的治疗血液透析性骨 质 疏松症，防治方法同原 发 性骨 质 疏松症 基础补充剂 抑制骨吸收药 物 促进骨形成药 物 其它药物 钙剂 维生素 D双膦酸盐 降钙素 SERMs雌激素 PTH活性维生素 D维生素 K锶盐 中药等 中 华 全科医 师杂 志 Chinese Journal of General Practitioners 2006年 第 08期 日本依降钙素在透析中的应用经验 1结论 ： 1.在益盖宁合用 组 患者腰椎骨密度得到了 显 著的改善，与 对 照 组 相比有 显 著性差异2.通 过对 酒石酸酸性磷酸 酶 的 测 定，益盖宁 组 明 显 的抑制了 TRACP的分泌研究一研究出 发 点主 诉 ， 长 期透析 产 生的 肾 性骨 营 养不良， 进 而引起骨痛和关 节 疼痛，a.使用 P的吸附 剂 引起 Al的蓄 积 ，影响 钙剂 的吸收b.使用 Ca剂 和活性 维 生素 D3制 剂 ，会引起高血 钙 ，高血磷c.试 用 Ca剂 ，活性 维 生素 D3制 剂 和 ECT合用效果研究 对 象 对长 期透析中的 肾 性骨 营 养不良以及甲状旁腺功能亢 进 的患者研究条件 在 给 与活性 VD3和碳酸 钙 的基 础 上 给 与依降 钙 素给药 方式 每周透析 3次，每次 80单 位益盖宁，点滴 给药 6个月透析会志 28（ 3）： 225 231， 1995依降钙素在透析中的应用经验 2结论 ： 1.对 腰椎的海 绵 骨的骨 盐 量没有 发现显 著性的增加， 对 皮 质 骨的骨 盐 量有显 著性的增加2.益盖宁 对 抑制骨吸收和增加骨 盐 量方面有 显 著效果研究一研究出 发 点主 诉 ， 长 期透析 产 生的 肾 性骨 营 养不良患者a.患者有非常明 显 的骨 盐 量的减少b.有明 显 的四肢的自 发 性疼痛和运 动 性疼痛研究 对 象 对长 期透析中的 肾 性骨 营 养不良以及甲状旁腺功能亢 进 的患者研究条件 给 与依降 钙 素，原 则 上不 给 与 钙剂 ，治 疗 的需要 给 与一些活性VD3给药 方式 每周透析 3次，每次 40单 位益盖宁， 给药 12个月，在透析即将 结 束是通 过 静脉回路 给药透析会志 26（ 11）： 1691 1696， 1993继发性骨质疏松原 发 性骨 质 疏松（占 70-85%） 型（ 绝经 后骨 质 疏松）， 型（老年性骨 质 疏松）继发 性骨 质 疏松（占 15-20%） 药 物，免疫抑制 剂 ，糖皮 质 激素 内分泌代 谢 疾病糖皮 质 激素：抑制成骨 细 胞数量超 剂 量的糖皮 质 激素可以抑制破骨 细 胞抑制 VD合成，抑制 肠对 Ca的吸收甲状旁腺功能亢 进 ： 导 致高血 钙 ，低血磷，高尿 钙 和磷器官移植后骨 质 疏松： 术 后 12-18周是骨 质 疏松最快 时 期，每日 7.5mg-10mg的 强 的松或地塞米松会 导 致骨流失免疫抑制 剂 : 影响骨代 谢 从而影响骨 质 疏松，其中 环孢 素，普 乐 可复及雷帕霉素影响相同硫 唑嘌 呤短期无影响移植术后骨质疏松的治疗：控制免疫抑制剂的用量控制糖皮质激素的用量术后给与骨质疏松的治疗上海交通大学附属第一人民医院骨质疏松科肾移植和骨肾 移植和骨的 变 化主要在：骨 质 疏松， 肾 性骨 营 养不良，淀粉 样 蛋白骨关 节 病移植前后骨质疏松发病危险性的变化 肾功能不全，透析期 肾移植后高磷，低钙血症 改善低维生素 D血症 改善甲状旁腺功能亢进 改善，恶化糖尿病 恶化药物（皮质类固醇激素） 负荷增加透析患者骨 质 疏松的 发 病： 50-59岁 12% 60-69岁 33% 70-79岁 48%CLINICAL CALCIUM Vol.13, No.3, 2003肾移植与骨质疏松肾移植与骨质疏松肾 移植后影响全身骨代 谢 的主要因素1，移植前的骨 钙 状况持 续 性甲状旁腺机能亢 进铝 或 铁 骨症2，移植后的 肾 机能肾 小球 滤过 率异常尿中毒素物 质 的蓄 积磷吸收障碍VD的活化的障碍3，移植医 疗 的相关因素免疫抑制 剂甲状旁腺激素环孢 素 A他克莫司卧床，不 动低蛋白 质饮 食4，其他的原因年 龄 ， 闭经 ， 营 养状况CLINICAL CALCIUM Vol.10, No.10, 2000ASAHI KASEI CORPORATION肾性骨病 /透析患者骨质疏松症致病因素 慢性肾病 /肾性骨营养不良； VD3活化能力缺乏； 继发性甲状旁腺功能亢进；ASAHI KASEI CORPORATION肾性骨病与骨质疏松症肾性骨病骨量减少，骨质疏松继发性甲状旁腺功能亢进VD3活化能力缺乏肾性骨病 (肾性骨营养不良 )是指慢性肾衰竭患者体内矿物质和骨代谢异常引起的多系统病变。ASAHI KASEI CORPORATION活性 VD3(骨化三醇 )与骨质疏松症 增加肠钙吸收，提高血钙水平； 促进骨形成； 增强肌力，预防跌倒； 预防骨折；ASAHI KASEI CORPORATION继发性甲状旁腺功能亢进与骨质疏松 甲状旁腺功能亢进是长期透析患者的常见并发症之一， 50%的患者存在继发性甲状旁腺功能亢进。 血清甲状旁腺激素 (PTH)长期升高可导致骨丢失增加。谌贻璞等，中日友好医院学报 2007 年第 21 卷第 6 期ASAHI KASEI CORPORATION透析患者骨质疏松发生率高于普通人群北医三院调查： n=52，中位年龄： 66.5岁，平均透析时间： 3年骨量正常骨量减低骨质疏松40.4%25.0%34.6%而我国第五次人口普查骨质疏松症发生率为 6.97%。杨文颂等，中国骨质疏松杂志， 2008.11， Vol.14(11)ASAHI KASEI CORPORATION肾移植与骨质疏松症 肾移植后骨活检发现骨和成骨细胞减少、骨形成速度改变、骨化时间延长、骨小梁纤维明显减少。 肾移植后早期即可发现骨丢失，通常在肾移植后 12年达到最低值 (BMD下降 18.3%)。龙慧民等，宁波医学， 2000年第 12卷第 5期可能致病因素：l 大剂量激素l 基础疾病l 免疫抑制剂l 绝经l 运动减少ASAHI KASEI CORPORATION糖皮质激素性骨质疏松症 糖皮质激素可促进骨吸收，抑制骨形成。 骨丢失在糖皮质激素治疗 612个月时最明显，第 1年骨密度降低约 10%，以后平均每年降低 3%。 糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。 研究显示，强的松 7.5mg/d以上用药 23个月，即可导致显著的骨丢失和骨折风险；长期使用 2.5mg/d强的松也会导致骨折风险增高。骨质疏松症和骨矿盐疾病临床诊疗指南ASAHI KASEI CORPORATION疼痛 与 骨质疏松症治療【 骨质疏松症 预 防 和 治療 指南 】 日本 2006年版腰背部 疼 痛 是， 骨质疏松症 中具有 骨折 或新鲜 椎体骨折 患者常见的 症状。 实际生活中带着这种 症状 来就诊的患者很多，尤其重要的是针对病症来确定治疗方案 。 在日本对骨质疏松症患者利用降钙素制剂，已成为传统治疗方法 。 （在本制剂的开发阶段，经 二重盲 检法试验，已确认对疼痛的抑制效果，所以这种治疗已成为一般化） 评价和推荐 降钙素制剂能有效地治疗伴随 疼痛 的 骨质疏松症。（ 等级 强力推荐 ）ASAHI KASEI CORPORATION降钙素的生理作用可归纳为： 降低血钙：降钙素可抑制骨钙释放入血液和细胞外液，随着血钙继续进入骨内，终致血钙降低。 抑制骨吸收：降钙素能直接与破骨细胞的相应受体结合，刺激 cAMP 产生，并激活蛋白激酶，可在短时间内抑制破骨细胞活性，长时间则能抑制破骨细胞增生，减少其数量，从而抑制骨吸收，降低骨转换。 调节钙磷水平：降钙素能抑制肾脏近曲小管对钙、磷的重吸收，增加尿钙、磷排泄，降低血钙、磷，还可以增加钠、镁和氯的排泄。此外，低剂量降钙素可抑制肠钙的吸收，高剂量能增加肠钙吸收。生理作用ASAHI KASEI CORPORATION 止痛作用：降钙素可改变神经元的钙离子流，作用于特异的中枢神经系统（CNS）的疼痛受体，抑制疼痛介质，刺激垂体对 - 内啡肽的释放，阻断痛觉的转导和对下丘脑的影响，直接调节 CNS的伤害感受作用。降钙素还可增加促肾上腺激素分泌，具有中枢性止痛作用；也能调节前列腺素代谢，具有外周止痛作用。除此之外，继发性甲状旁腺功能亢进患者由于 PTH 在血中蓄积，致使骨组织细胞活性发生变化。其破骨细胞增加，骨吸收活性增强，血磷增高，因而成骨细胞增生，骨组织钙盐平衡失调，从而发生骨硬化等组织学改变。降钙素能抑制骨细胞活性及骨吸收，阻止骨盐溶解及骨基质分解，促使破骨细胞转变为骨细胞，使钙离子沉积于骨组织，对抗 PTH 对骨的作用。生理作用ASAHI KASEI CORPORATIONu降钙素能够降低破骨细胞的活性和数目， 期使用降低破骨细胞活性u长期使用可使破骨细胞数量减少，直接抑制骨吸收，同时刺激成骨细胞形成及其活化，减慢骨转换，降低 HD 患者病理性的血钙升高。注射。临床作用ASAHI KASEI CORPORATION国内叶朝阳等 15 报 道的一 项临 床 观 察表明， 继发 性甲状旁腺功能亢 进 的