肾性骨病4

肾性骨病 开封市中心医院肾病风湿科发病机制 临床表现 治疗脂代谢糖代谢蛋白质及氨基酸代谢酸碱平衡慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱钙磷代谢及甲旁亢CKD-MBD的定义慢性肾脏病矿物质和骨异常 ( Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）是 CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，具有下列一个或一个以上的表现 : 钙、磷、 PTH或维生素 D代谢异常 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常 影像学异常（血管或其它软组织钙化）The second KDIGO Controversies Conference September 15-17,2005区别： 肾性骨病肾性骨病是特指 CKD患者的骨形态学改变。肾性骨病是 CKD-MBD中的骨骼改变，通过骨活检和骨组织学分析诊断。Moe S, et al. Kidney Int 69:1945, 2006 肾性骨病是尿毒症病人的肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症。多数慢性肾功能常见合并症。多数慢性肾功能衰竭的病人均合并有骨病，尿衰竭的病人均合并有骨病，尿毒症病人几乎毒症病人几乎 100有骨病的有骨病的改变。改变。甲状旁腺调节钙磷代谢的激素有哪几种 ?甲状旁腺激素、维生素 D和降钙素钙磷代谢是如何调节的 ?甲状旁腺激素。骨肾脏 激活 1a-羟化酶25-(OH)D31,25-(OH)2D3钙磷代谢是如何调节的 ?维生素 D 来源：皮肤中的 7-脱氢胆固醇转化 ；食物摄取7-脱氢胆固醇 290-310nm 维生素 D325-(OH)D3肝脏 1,25-(OH)2D3肾脏钙磷代谢是如何调节的 ?促进肠粘膜对钙的吸收对骨的作用对肾脏的作用破骨细胞活动PTH钙磷代谢是如何调节的 ?降钙素（ CT）。抑制骨吸收、降低血钙、磷拮抗 PTH肾肾 性骨病的分类和特点性骨病的分类和特点 高骨转化型高骨转化型 是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺增生和功能亢进，增生和功能亢进， 甲状旁腺素（甲状旁腺素（ PTH） 分分泌过多，产生高运转型的骨病如纤维性骨泌过多，产生高运转型的骨病如纤维性骨炎等，同时伴有炎等，同时伴有 1， 25（ OH） 2 D3的缺的缺乏。乏。 典型的 生化改变 包括血钙的降低及血磷、碱性磷酸酶、 iPTH， 血 PTH水平显著升高 。肾性骨病纤维性骨炎 骨软化2 种类型 骨的更新率低 矿化缺陷 未矿化的骨基质积聚患者 :骨骼畸形，骨痛和骨折 骨髓纤维化 (结缔组织增加 ) 骨 (长骨 )重吸收增加患者 :骨质疏松和骨折CKD的 钙磷 代谢紊乱高运转型肾性骨病 低运转型肾性骨病钙、磷及 iPTH单位的转换血钙 mg/dl0.25 mmol/Lmmol/L4=mg/dl血磷 mg/dl0.323 mmol/Lmmol/L3.09=mg/dl血 iPTH pg/ml0.11 pmol/Lpmol/L9.09=pg/ml慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进磷代谢紊乱GFR(mL/min/1.73m2)90 60-89 30-59 15-29 70， 伴软组织钙化3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形4. 肢端缺血坏死5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差甲状旁腺手术切除方式甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切 +前臂种植甲状旁腺全切，前臂不种植血磷的 新靶目标CKD3-5期的患者，血磷应维持在正常范围， CKD5期的透析患者，应尽量将血磷应维持在正常范围内， 正常范围如下： 2.5 4.5 mg/dl(0.81-1.45mmol/l).KDIGO血钙的新靶目标KDIGO: CKD3-5期患者 ,血钙应维持在正常范围（ 8.5-10mg/dL or 10.5mg/dL or 2.10-2.5 or 2.63mmol/l ）KDIGO将血钙正常范围上限