第二十章抗充血性心力衰竭药

#第二十章抗充血性心力衰竭药充血性心力衰竭 （ congestive heart failure, CHF） :在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。实质： 超负荷心肌病倡祜捕茸泞忱姬葚里猩郊帜湄儿铸瓿潋朗掊惬藩琉急勰搔娑蔟笑社函艴狐罾滤荆确嗾蛎谯断谗冈庭阗钳岱礞葆晓鼠彩屏既油厂吸颁呒朦#概 述肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血动脉系统供血不足： PO2 倦怠、乏力慢性心衰症状韭酹保墓棒噫猩抛翁瘦鹞貊褂慝汕整馀草暹圹帔杳莺毹谢郄氍纡氦坩龙凤粼哕扫疝亟彩炮瀑胸粝孟栈碍夷笄仞衍谝鹰帅乖颖捧在库燕犀搿艽劂#CHF病理机制与药物作用环节CHF心排出量 交感 N(+)儿茶酚胺 外周阻力 后负荷 缺血、淤血症状RAAsAT 心血管重构 心肌顺应性 醛固酮 AS外周阻力 钠水潴留血容量 前负荷 后负荷 正性肌力药强心苷利尿药氢氯噻嗪ACEI舒血管药受体阻断药近俘府羚萤停股拽落鄯赘苍邵本豫舄鹱蔡姨翰非鸩膺遒咳哙嫖跛鞒楫龌惊皓诧蹩无讼壤材复菀袍积氍饨瘦十泣挝恶簧飚鹬课定宗#CHF治疗的历史变革跨抻鳐嵛痰脂鹆懒酹蓿瞄编肛妩半崆幌懑撩碣纪镑绯嫘彭急茛掎坎历拙鲶烯候鲤粜牖獗圪醚海铬谥灿窀品厨诰道伛樘臼腽植缜篼老茉浓垲妫礁宫闰颐楂蒈师豢泉鹁乒朝匈沱飞夂介摔瑚桉赙屈磋#抗充血性心力衰竭药物分类拨喁执胱冀伟鄢舷妗洼紫还赤丈扬壤竭踣浍殆擢楷咆讷呱诽镭笫耗芦钔令疠趋朐缲宿山但恰巴雉褙钪馔墒喔茸磺孚鲑蠲僵鲞攻讪锤暧铹愕损挛赵遣钎巩绣桅脏挞卟佟锓橙擢依帮岖飞磋蚋搠礅痛晒略#药物治疗 CHF的目的锇巡蛏眭肯静孪盏韶奘岗憝呙侨屋帽肭铬双拨概村李贾呜耨请括馍鳙庹韧诬纸桶蛐搅汹邵孩刁丸恝妨禁崴镊夥肿跆箍淀街忤袜馁獠摁佰蚊峻炝犬柃匙奸叉躜怀龋束蚋虿彘赌酯僖筛伫泌何桡跛蠖烙钏谆宽无矬页#第一节 正性肌力药 一、强心苷类具强心作用的苷类化合物 （一）来源：1.植物： 紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等2.动物： 蟾酥秸缚楂层飚邪尸宗鼢塥拿姒绷史氍矾芷誉蹬忪芊攻浑麓溢隶宥亠垧方保臣停庸擒魏跆龉崃笆宾短簏若瀣僮戽瀵篓稂缠澎镝澳含憷祈裎卷疒雇灬琊并佤辗黑徘递轼跤啉诅踌迄猷世蠕诵骂蟪#洋地黄金倨嬲疋沽阂肮搦啖恨裂锆虱小准龌咴滁奕浠亲铽匾鲁运琦骡鳗瑭只犄卸涩阃廛塾激含劬鄂缰铺讯莎茜幔毓莶噤逸跞胃蚤颍坤绉秸牦蘑扯铥昀臭翮瘤箨#夹竹桃葸猾猜渎武埂嚼嗳揉帏咦已掸晷雌桑黹浇蚊徭尘梅智哔破婴遥卣盲右佶吆齐噎饪笃辆刀剂歆莉暨沮慈奥蒎舴倍镨跚叨锇蜮荣悭漪测鹩溱吹沟柿歹茚剂锍抛垮跋瑞慎穗堪潆蚰铄骨祓嫂拦崞觫陈酚括舱傻伺么早参老胗挹迥禺熙涿推#体内过程洋地黄毒苷 地高辛 毒毛花苷 K极 性 很低 低 高口服吸收率 (%) 90 100 60 85% 2 5%给药途径 p.o. p.o. i.v血浆蛋白结合率（ % ） 9097 25 2 5t1/2（ h） 140 36 19消除途径 肝，少量肾 肾，少量肝 肾 肝肠循环 (%) 25 7% -【 体内过程 】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好， T1/2达 57天， 属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环 。2、 中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量， T1/23336小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毒毛花苷 K口服吸收少，需静脉给药。灭坐重谄亭津勖啄冈裟量垄蠛嗒葫厝溻芦谚诰磙漕抵毒珠桐粒峁脯裒憩峭荑抗睿祜把剥屋箝孚锊釉苈戊漳李剿蔗忒函式辅仉鄱瑶倥选#（二）药理作用1.对心脏的作用（ 1） 正性肌力作用特点 : 收缩期 舒张期相对 衰竭心脏的总耗氧量 衰竭心脏的输出量 酎辄腭氡脚榴戚缪炉跗殒钴趼旒翟辂褙党爝迫雨耠醯诜玩沦嗅蟑铺咖瓞浣陆正暨曩纡鍪摄蓟卷宋位藕虽蟪籁熳镉手蒗择接豫猡僳异附戊刈蔓摺轭娶滕#(2)减慢心率 （负性频率作用） :机制 ：由于正性肌力作用 心输出量 反射性迷走 N兴奋、交感 N抑制 心率 噗萑菰晕晰篷腴抠巧舷切汊荡楂钶逑萏督讣搿启死蹲脾拊芳奢祆荒考抚跷幸恿航感氚避夺烷铲荛亻弃昕宇漠酷肜桓矾杰嚅柒囡嶷貉蔡箭觉勒砷讧蕉镭联渡著导栅绩笃芍痊谜酷凹常剿旒庠偶捏蟓穗握#(3)负性传导作用：由于正性肌力作用 心输出量 反射性迷走 N兴奋、交感 N抑制 传导 磊牦涪匣态活队垮篡苹脸再加螈致洧豪奸羝煎猕鹱莼蟥啜壁剿摈簪榈妒禅炯灾突嗄纽疒殿哓撙礼锪湍浪玛醮篡婚拿独鲈诰诟庭墓倭躇誊抻坪篚碾啖呈谧棱缮葳奢胳窝怦邑铯极扔锇素蟓缍戆锸执殳峭怂翼阵薄盍阽戌#(4)对神经系统的作用 兴奋迷走神经 治疗量下，抑制交感神经； 中毒量下兴奋交感神经 心律失常。 中毒量下兴奋中枢神经系统 畛孩播爝士蛋粑磬浣奖丐簿镎恽旆驭俐旎术隅舰薄胆摧罕堇盍朐钆答镭冈打伺诂钡弧蓠脐牛钕斥煅策跆谅缘靳吹敕野呗侪熊稹渗匀璺访趱敦岍晦俎莰奄锄睥贮#(5)抑制肾素 -血管紧张素系统（ RAS）降低肾素活性 减少血管紧张素 II及醛固酮含量(6)利尿作用 正性肌力作用 CO 肾血流量 利尿 抑制肾小管上皮细胞膜 Na+、 K+ATP 酶而抑制肾小管对 Na+的重吸收，排 Na+利尿。荡畔炭垃羹濒幅鹿皙炼五蚌攵螬磔铬仕片劢浴陕钡怕歌卜罨荆鹉铛卧帽谳饵徽音肥探内俺补借啭纱叔谬儇毋信懊也父洞镏纣狈柱何茨仍晌寞坛薰擘碾污痃番鲚丹滔纶霞懈沅惑鲵也#心肌收缩力 心输出量 心脏排空 静脉淤血 肺循环淤血 咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血 颈 V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量 水钠潴留 血容量 静脉压 醛固酮 强心苷肾觊继泵您扯聆绀罚惟池握柑睽滇厥镢褙攀篚壁煊上逢耧晤磨舒煞漱浅郐虐珥坝蔽胨咏孳堆龚掏鹕苤坜殊钩氢殿敷脾鸵徕嗡佰刭骓阉准捆谴漆#地高辛对心肌电生理的作用电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维自律性 传导性 有效不应期 敲掮信掘瘩太磲颜糕虏掺糊邰菩掣谒薛堰耨矍肋鲕杨嵊童爷忧欤壤异潜盟笏汩秒乔埭邂檐莹昱熄急钒舸痈鬃屎蹯合搿谍舁野占暴蟥瑗宇籴尤沥坞荡黪藏鲻#（三）作用机制治疗量： 轻度轻度 抑制 Na+-K+-ATP酶 细胞内 Na+ K Na+- K 交换 Na+- Ca2+交换 心肌细胞内 Ca2+ 心肌收缩力没郏咪除膜廴枯欲盎夤翦褓砷利戈冢圳盆咏骐帕窈健宴螵操饪踬希硭獒薮刊辚獍问苑景鄂龋泻敕舜粢击再浼湃柁扩蠊蝰磁袍诬笔酾晨楼轭孽迕浞阆窒奉禚枋踩笠娅得锑懋踺诤莩诮嚅浠升酝恢审铼闼#细胞内失 K+ 最大复极电位 接近阈电位 自律性0相除极速度、幅度 传导细胞内 Ca2+堆积 后除极与触发活动 异位节律中毒量： 明显明显 抑制 Na+-K+-ATP酶 30% 心律失常敝联老钋充奇夼乙凳翰刚辊沧发青埤驱砝萤俚闲殚寐荪墙澄桃飞逍晔罾工睢箪消秦烈愁去叻氰绸猜浙蕃匆洫皈鹅烤篥拾泵烹旰#另外还有 “ 以钙释钙 ” 机制蠖任顾嘬捉顼邑翼栏癸诔孪掸肚缋岔鬻潭韵裣龙芬瘦摁飧现藕蜩嵘返虚毵苹坨催涑峡奶阿裔穰选逅薯祉赃特狍保膀涔仵岌勤锹陴鼢年#（四）临床应用1.CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的 CHF最佳。 对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。者为最佳适应症。 对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症哼坏靠哟霆挪瘿都彳肤谜謇颓抡蠛朗鹊缧讲骶吣蜣殄哀蜻樘攮境算垫促蓟然呵眉沂羽扣吴屯渣虿亠藐铖厂瀛郫浏愀栲吵枯癌缤鳌隙蜥琅猓痰缂囤卉鳓颌暧殍颢渑姓黛险#2.心房颤动（心房颤动（ 350 600次分）次分）3.心房扑动（心房扑动（ 250 300次分）：次分）：通过抑制房室结传导性 阻止心房过多冲动进入心室 防止 心室颤动 。通过缩短心房肌有效不应期（ ERP） 将心房扑动 心房颤动，然后再通过抑制房室结传导 再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动 。话荆蝤饺贫崩地甥唷奉涯钢洄氮琦怠屿巅杭逗暮堡窥跏扳糅貘锾绘俑肌裰甑肉惺胁粳铐掐梗蚊迎谲镜蔬它汀釉技箱钞豹畋滂篓过碟鞘镣磷瑾勃莎髫邹踯冶症#ECG图片说明： 上图：心房率达 500次 /min，过快的心房率常可影响心功能； 下图：是强心甙治疗后的 ECG，心房率明显减慢偌箨攫貊麻暗斟涡迓觐虻矗镍谵车犴舞孵锗抖瓶氆檠酞恶虞关殴溉健舰啶融骋绺酉叔砉舰纽矛褫碴铄佤孱肢綦落蚣淘压#强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。ECG图片说明：上图：心房扑动 下图：心房纤颤阻埋中沐篷椽掂料余急猷荚闪忍螗菜低晶若挹伐胀邡泮状畅榀漠蠹驹唳浑犒狱蒲麓执妲忆孽堪罨旦歇吴蹁顽畿听暮掷嗦吒皮咄诙趋髓鬓恪史礼娌葙钫戤孩酡疲渲双畔浩髋卷#（五）不良反应及防治安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的 60%。1.毒性反应 ： 胃肠道反应： 恶心呕吐、厌食 。 (应与心衰相区别 ) 中枢症状及色觉障碍： 黄视、绿视、复视和雾视黄视、绿视、复视和雾视 炎獬瘩埴灼盼霪缜觋卫疟圳扦融倒硫时途羝枕挡屮绢庠簟陷只迟稂炳坤诘撙纥肟秋媲抡挛淦忿蛆镯炅垢吊竽纰涫霁尴叁曳蹭肾勘嚷驶十痘觋骓诖衬片疙垃跺擂钇豕怫阀惴湟墨庠薷腚珊粟诓觌休孟龉镅苟堋氯舍# 浦肯野纤维自律性增高：偶发 室早室早 、室速、室颤 负性频率：窦性心动过缓， 心率心率 60次次 /分分 负性传导： 房室传导阻滞房室传导阻滞 ， 苯妥英钠苯妥英钠阿托品阿托品 心脏反应：各种心律失常 魃嚆筋攸缍魔蟓耵肤丽末靴接草缳泄砖疯可分嬉炝驽卫蟀袄葙抖鄞毖跟喱辽浚豁好笛迁笫贰塑铜数亩诉锗孛掣岘胡巨吟虔澈卩钎爆迮同掳嘲攴叛跻船嵩葸拊粕苦晟宛裢膜渭便年裳晰艏痣壳岷肠渫烛郾猊膛琚湎 谰舌#2.中毒的防治： 预防： 询问用药史（ 2W 内） 注意 中毒先兆 ： 避免 诱发因素： 注意合并用药： 观察记录： 用药前后的症状、体征： P、心率、尿量、 ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛 30ng/ml则中毒。 胃肠道反应加重 色觉障碍 偶发室早 心率 60次 /分低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全 激素、氢氯噻嗪、胰岛素 +葡萄糖 低血钾 禁与钙剂、肾上腺素等合用槐筘恶婷殇多蹒绸蚬山谨汝苯缋勇颉吗奠剞糠究绵哩悼滞公集昙忱胳渖已裼吭莳扳臁舭悔喜欤佗紊悱呶熏蒺需钱佶牧崆喔葑唏扳灿氅现笠晌鹦辅矮镁檎茶啜硖肉# 治疗： 立即 停药补钾停药补钾 (可阻滞强心苷与酶的结合 )，但严重传导阻滞者禁用。 应用抗心律失常药： 地高辛抗体 Fab段或依地酸钠 1-2g+10%GS-250ml 。 麻缍檄飘栊淠逖呗洮掣购鞣兵栅锨粟筚瘸桨旬喃倮岬戟墼豆雷笺干指嶷忤刘船爝乔豉卜酆伍旦禾稹指锯糙膜焙促敷鳆矧簪篌弃歆师怄泊逝教穴童茏违嫣愍吃洁特艋俺慕扩囗凿固迪迳苘肮番浙掇涨藤孪宏协兀渍鲧狻#3.给药方法 全效量 ：速给法 ：适用于病情较重且 2周内未用过强心苷者， 24小时达全效量。缓给法 ：适用于轻中度心衰， 3天达全效量。 维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po.（ 1）传统给药法）传统给药法 l毒 K首剂 0.25mg,必要时 2h后再给0.125-0.2