常见心电图诊断基础

常见心电图基础知识-心电图基础知识多媒体教案 -一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述图 1、肢导联连接示意图标准导联 I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。 aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。 标准导联 II ： 左下肢接正极，右上肢接负极。 aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。标准导联 III ：左下肢接正极，左上肢接负极 。 aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。图 2、胸导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。 V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在 V2 V4导联连线中点。 V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上V5导联：正极放在腋前线与 V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与 V4导联水平线的交点上。附加导联： V3R-V6R分别放在右胸与 V3-V6导联对称部位。 V7-V9导联 电极分别放在左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与 V4同一水平线交点上。严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准 12个导联，每个导联记录不少于 3个完整的 P-QRS-T波群，心律失常时用 II或 V1导联延长记录 10-15秒或更长。使用自动记录与分析的 12导联心电图机的，有心律失常者使用节律导联记录 1分钟的心电图。急性心肌梗死时，要求常规加做 V3R-V5R及 V7-V9导联，共 18个导联心电图。加做V3R-V5R及 V7-V9导联时，用胸导联 V1-V3电极分别接V3R、 V4R、 V5R，用 V4-V6电极分别接 V7、 V8、 V9导联。记录常规心电图时，如使用无自动记录 1mV定标方波的心电图机，记录心电图前必须先描记一个定标方波，方波时限约 0.12s。每次更换定标电压时都要再次打定标，记录结束时也要记录定标方波。图 3、心电图各波与波段的命名： 本图例有三个完整的 P、 QRS、 T波群。其中两个分别做了标志。最容易认的是电压最高的是 R波，其前负向的小波为 Q波，其后负向的小波为 S波。 Q波、 R波及 S波三个合称 QRS波，是心室除极形成的综合波。 QRS前低矮的正向波为 P波， QRS后时限宽比 P波稍高的波是 T波。 P波起点至 Q波起点的时段称 P-R间期， P波终点至 Q波起点的线段称 P-R段， Q波起点至 J点的距离是 QRS时限， J点到 T波起点间的线段称 ST段。 Q波起点到 T波终点的距离称 Q-T间期。 T波终点到下一个 P波的线段称 T-P段。图 4、 QRS波命名QRS波的命名与书写： 初学者描述 QRS形态时可先把向上的波标出，有一个 向上波 单写一个 R波 ，有两个向上的波第二个为 R波， 第一个 R波前 有 负向波 标为 Q波 ，凡 R波 后面的负向波标 为 S波 。仅有一个向下的负向波标为 QS波。书写时波幅为 4mm或不足 4mm的用英文小写字母表示，如 q、 r、 s、 qs波。波幅为 5mm或大于 5mm时用英文大写字母表示，如 Q、 R、 S、 QS波。图 5、 P-QRS-T波的测量： 一般 P波电压测量以 P波起点为基点， QRS-T波电压测量以 Q波起点为基点。 P-R间期一般测 II、 III导联， QRS时限在 V1-V3导联测量，Q-T间期在 V4导联或 T波明显的导联测量。二、常见心电图图像分析1、 P波分析： P波分析主要是 P波形态、方向、电压与时限。什么是正常的，什么是异常的。以及异常图形的常见形态与临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如逆性 P波 -交界心律、二尖瓣 P波、 PtfV1值异常及肺性 P波等。图 6、正常窦性 P波（ 窦性 P波标准）： 1） aVR导联 P波必须倒置。 2）I、 II、 aVF、 V4-V6导联 P波直立。 3） 正常窦性 P波还需 P波时限0.11s， P波电压肢导联0.25mV,胸导 0.20mV。 4） 诊断窦性心律 P电轴左偏或右偏时， aVR必需倒置， V5、 V6必需直立。 本图 aVR导联P波倒置， I、 II、 aVF、 V4-V6导联 P波呈正向 M型，峰间距 0.04秒， V1导联 P波呈正负双向， 完全符合此标准， 图 7、逆行 P波 1-交界心律：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以 aVR导联 P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反(逆行 )，故把这种与正常心房 除极相反的 P波称逆行 P波。由于逆行 P波除极时背离 II、 III、 aVF导联探查电极，面对 aVR导联，故 aVR导联 P波正向、 II、 III、 aVF P波倒置。 本图 aVR导联 P波正向、 II、 III、 aVF倒置， 符合逆行 P波。 P-R间期0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。图 8、逆行 P波 2-冠状窦心律 ： 女 25岁，健康孕妇心电图。 本图 aVR导联 P波正向， II、 III、aVF导联 P波倒置，符合逆行 P波标准。此外 I导联 P波也正向， P-R0.14秒，符合以往说的冠状窦心律。图 9、逆行 P波 3-左房心律。 左房心律的诊断标准： I、 V6、 II、III、 aVF导联 P波倒置， aVR导联 P波直立， V1呈圆顶尖角形。P-R大于 0.12秒。图 10、房性心律 1-右房下部心律： II、 III、 aVF导联 P波倒置， aVR导联似平坦，又似轻度正负双向，不符合逆行 P波标准， I、 aVL正向，考虑心房下部心律，V1导联则呈正负双向，考虑来自右房。图 11、房性 P波 2： aVR导联 P波 既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时，也属于房性 P波。本图 aVR导联 P波正负双向， I、 aVL导联正向， II、 III、 aVF、 V1-V2倒置， V3-V6导联负正双向。既不符合窦性 P波，也不符合逆行 P波标准，且 P-R间期又 0.12s， 故属于房性P波，并构成房性心律。(右房前下部心律 )图 12、房性 P波 3-房性心律短 P-R征 :女， 25岁患者。aVR导联的 P波呈正负双向 II、 III、aVF、 V1-V6均呈负正双向， P-R小于0.10(83ms)秒。该图既不是窦性 P波，又不符合逆行 P波标准， P-R又小于 0.10秒。所以诊断：房性心律，短 P-R征。图 13、房性 P波 4-右房上部心律： 本图 为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早 P波形态与窦性 P波稍不一致，但 P波方向基本一致（房性早搏 P波在 aVR导联倒置， I、 II、 aVF、 V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。图 14、 P波时限增宽： 正常 P波时限 0.11s。当 P波时限 0.11s， 但 0.12s称 房内传导延缓 ，当 P波时限 0.12s称 房内传导阻滞 。如 P波时限 0.12s， P波呈 M型（双峰型），峰间距0.04s， 称 二尖瓣 P波。房内传导阻滞，或二尖瓣 P波常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞。本图 P波时限 0.14s， 尚有 V1导联 P波负向增大。图 15、 PtfV1值 (V1导联 P波终末电势 )： 正常窦性心律时 V1导联 P波多为正负双向，正常PtfV1值 -0.02mm.s 。 当 P波负向明显增大， PtfV1值 =-0.03mm.s 称 PtfV1值异常。 本图 P波负向部分电压为 -1.5mm， 负向部分 P波时限 0.07s。 PtfV1值 = -1.5mm 0.07s=-0.105mm.s。 PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。图 16、 P波电压增高 1:正常 P波较低钝，肢导联 0.25mV ，胸导联 0.20mV。 当 P波在 II、 III、 aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压 0.25mV和或 V1导联正向部分 P波电压 0.20mV (国家考试中心用 0.15mV) ，双向时 0.30mV (国家考试中心用 0.20mV)称肺型 P波。肺型 P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。 本图 II、 III、 aVFP波0.400.50mV，符合肺性 P波标准。图 17、 P波电压增高 2-先心性 P波 ：当 V1和或V2导联的 P波电压增高正向部分大于 0.20mV，整个 P波电压大于 II、III、 aVF导联的电压时可称为先心性 P波。 本图 V1-V5导联 P波 电压均高于肢导联，其中 V1导联的 P波双向 ,且尖窄，其正向部分 P波电压达 0.35mV,V2-V5导联 P波电压增高达 0.3-0.45mV。 符合先心性 P波。先心性 P波主要见于先天性心脏病 ,偶见于肺心病患者。（注意测量 P波电压基点要以 P波起点处测量，不能以 Q波起点处做基线）2、 P-R间期与 P-R段分析图 18、 P-R间期延长：正常 P-R间期在成年人心率 70次 /分时为0.12-0.20s。当 P-R间期 0.21s时，称 P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。 注意： 不同心率节段 P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段 P-R间期最高值也不同 ,凡 P-R间期 其 最高值 0.01s， 即属于 P-R间期延长。当 P-R间期大于 0.30s， 特别大于 0.40s， 应排除房室结内双径路存在，该延长 P-R间期可能为持续慢径路传导。本图 P-R间期 0.30s。 (测量宜用 II、 III导联）图 19、显著 P-R间期延长： 男 23岁，实习医生，既往身体健康，实习心电图时体检发现 P-R明显延长，达 0. 3秒，查心脏超声正常。做 20次起卧运动后 P-R缩短为 0.19秒。提示其 P-R显著延长属于持续慢径路传导。图 20、 P-R间期缩短： 成年人 P-R间期 0.12s时称 P-R间期缩短。 P-R间期缩短最常见的原因有： 短 P-R征，包括房性心律的短 P-R征 ； 预激综合征 ; 交界性搏动（ P波在 QRS前） 。 部分小儿。 小孩心率在正常范围内时， 5岁时正常 P-R间期可短至 0.08s， 5-12岁正常 P-R间期可短至 0.10s。 特别在心动过速 P-R间期比正常短。本图是成年人心电图， P-R=0.10s， 诊断： 1、窦性心律。 2、短 P-R征。图 21、 P-R段压低： P-R段大致代表激动通过房室结与希 -浦系统的总时间。正常时间 0.06-0.14秒， P波时间 /P-R段时限应在 1.01.6之间。正常无 Ta波影响，应与等电位线一致，如 Ta波落在P-R段上，可轻度下移，约 0.05mV以内。如不是心动过速下斜型压低，超过 0.05mV被认为不正常。 本图， 男 25岁，急性阑尾炎术前常规心电图检查发现 II、 III、aVF导联的 P-R段均出现近水平型压