处方书写规范资料

处方书写规范2011年 4月药剂科 张景旺主要内容v 一、 2010年度我院处方点评基本情况v 二、处方书写规范依据v 三、我院处方书写中存在问题v 四、典型处方分析处方抽样v 处方点评管理规范 v 门急诊处方的 抽样率 不应少于总处方量的1 ，且每月点评 处方绝对数不应少于 100张 ；v 病房（区）医嘱单的 抽样率 （按出院病历数计） 不应少于 1% ，且每月点评出院病历绝对数 不应少于 30份 2010年度门诊处方点评基本情况 v 2010年度共点评门诊处方 1744张，合格处方为 1191张；v 处方合格率平均为 68.33% ；其中山城分院处方合格率平均为 66.33% ，淇滨分院处方合格率平均为 70.30% ；v 处方书写较规范者为 淇滨分院儿科病区；规定处方合格率v 麻醉药品和精神药品处方 合格率100%v 门诊处方 合格率 95% 处方定义v 处方是由 注册的执业医师和执业助理医师 （指依据中华人民共和国执业医师法规定，依法取得医师资格证书和执业证书，经所在 医疗保健机构业务管理部门考核合格授予处方权 的医务人员，以下简称 “医师 ”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并 作为发药凭证的医疗用药的 医疗文书v 处方药 必须 凭医师处方 销售、调剂和使用 处方规范化书写意义与基本原则v （一）意义：v 处方是医生预防、治疗疾病时为病人开写的 取药凭证v 处方是医、药、护人员共同 对病人健康负责的医疗文书v 具有 法律上、技术上和经济上 的意义v 医生 合理选择用 药 并 正确书写处方 是 保障药物治疗安全、有效、合理的关键v （二）开写基本原则：v 医师应当根据 医疗、预防、保健 需要，按照 诊疗规范 ， 药品说明书 中的 药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等 开具处方处方书写规范依据 v 处方书写规范v 1） 处方管理办法 （ 卫生部）v 2） 处方点评管理规范 （卫生部）v 3） 处方管理办法实施细则 （ 省卫生厅）v 4） 处方书写规范管理制度 (鹤壁市第一人民医院 ) 处方书写规范（一）v 1） 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整 ，并与病历记载相一致v 处方格式 含 前记：费别、患者姓名、性别、年龄、科别、门诊（住院）号、日期、临床诊断；v 正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记 ： 结束符号、医师签名、药师调配、核对发药签名 处方书写规范（二）v 2）每张处方 限于一名患者 的用药v 3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当 在修改处签名并注明修改日期v 4） 药品名称应当使用 规范的中文名称书写 ，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写， 但 中文与外文名不宜混写v 5）书写 药品名称、剂量、规格、用法、用量 要准确规范v 6） 药品用法 可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但 不得使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清字句 处方书写规范（三）v 7）患者年龄要 填写实足年龄 ， 新生儿、婴幼儿写日、月龄 ，必要时要 注明体重v 8） 儿童患者 到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用 儿科处方v 9）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行， 每张处方不得超过 5种药品v 10） 药品用法用量 应当 按照药品说明书规定的常规用法用量使用 ，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方 “诊断 ”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。 处方书写规范（四）v 11）应当 注明临床诊断 。某些疾病在首次门诊或急诊 不能确诊时可写某症状待查v 12）除特殊情况外，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码v 13）开具处方后的空白处 划一斜线以示处方完毕v 14）处方已达 5种药物 且正文无空白处时 可省略斜线 。 处方书写规范（五）v 15） 医师开具处方 应当使用经药品监督管理部门批准并公布的 药品通用名称 、新活性化合物的 专利药品名称 和 复方制剂药品名称v 16）药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为 准v 17）对于国家未规定的药品名称，可用通用名处方书写规范（六）v 18） 处方 一般 不得超过 7日 用量v 19） 急诊处方 一般 不得超过 3日 用量v 20）对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 一般标注 “慢性病 ”或 “疗程使用 ”处方书写规范（七）v 21）处方应 以 蓝色 或 黑色 笔书写 ，字迹清楚，不得涂改v 22）如需修改，要在 修改处签 医师全名 并注明 修改日期 ，每张处方 修改不得超过两处 ，否则应 重新开具v 23）处方中有 规定作皮试的药品 时，医师须在相应药品名称前 注明皮试结果，或 “续用 ”处方书写规范（八）v 特殊管理药品规定：v 24）为门（急）诊患者开具的 麻醉药品 注射剂，每张处方为 一次常用量v 25） 控缓释制剂 ，每张处方 不得超过 7日常用量v 26） 其他剂型 ，每张处方 不得超过 3日常用量处方书写规范（九）v 特殊管理药品：v 27）为门（急）诊患者开具的 第一类精神药品 注射剂 ，每张处方为 一次常用量v 28） 控缓释制剂 ，每张处方 不得超过 7日常用量v 29） 其他剂型 ，每张处方 不得超过 3日常用量v 30） 哌醋甲酯 用于治疗 儿童多动症 时，每张处方 不得超过15日常用量v 31）为门（急）诊患者开具的 第二类精神药品 一般每张处方 不得超过 7日常用量v 32）对于 慢性病或某些特殊情况的患者 ，处方用量可以适当延长，医师应当 注明理由 处方书写规范（十）v 特殊管理药品：v 33）为 门（急）诊癌症 疼痛 患者和 中、重度慢性疼痛 患者开具的 麻醉药品、第一类精神药品 注射剂 ，每张处方 不得超过 3日常用量v 34） 控缓释制剂 ，每张处方 不得超过 15日常用量v 35） 其他剂型 ，每张处方 不得超过 7日常用量v 36）为 住院患者 开具的 麻醉药品和第一类精神药品 处方应当 逐日开具 ，每张处方 为 1日常用量处方书写规范（十一）v 特殊管理药品：v 37）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡 处方为 一次常用量 ，仅限于 二级以上 医院内 使用v 38） 盐酸哌替啶 处方为 一次常用量 ，仅限于 医疗机构内 使用 处方点评管理规范 v 有下列情况之一的，应当判定为 不规范处方 ：v （一）处方的 前记、正文、后记内容缺项 ， 书写不规范 或者 字迹难以辨认 的；v （二） 医师签名、签章不规范 或者 与签名、签章的留样不一致的 ；v （三）药师 未对 处方进行适宜性审核 的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目 无审核调配药师及核对发药药师签名 ，或者 单人值班 调剂未执行 双签名 规定）； 处方点评管理规范 v 有下列情况之一的，应当判定为 不规范处方 ： v （四） 新生儿、婴幼儿 处方 未写明日、月龄的 ，并 标明体重 ；v （五） 西药、中成药 与 中药饮片未分别开具 处方的；v （六） 未使用药品规范名称 开具处方的；v （七） 药品的剂量、规格、数量、单位 等 书写不规范 或不清楚的；v （八） 用法、用量 使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清字句的；v （九） 处方修改 未签名 并 注明修改日期 ，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；v （十）开具处方 未写临床诊断 或 临床诊断书写不全的 ； 处方点评管理规范 v 有下列情况之一的，应当判定为 不规范处方 ： v （十一）单张门急诊处方 超过五种药品 的；v （十二）无特殊情况下， 门诊处方超过 7日用量 ， 急诊处方超过 3日用量 ， 慢性病、老年病 或特殊情况下需要适当延长处方用量 未注明理由 的；v （十三）开具 麻醉药品 、 精神药品 、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；v （十四）医师 未按照抗菌药物临床应用管理规定 开具抗菌药物处方的 ;v （十五）中药饮片处方药物 未按照 “君、臣、佐、使 ”的顺序排列 ，或 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求 的。 处方点评管理规范 v 有下列情况之一的，应当判定为用药 不适宜处方 ：v （一） 适应证不适宜 的；v （二） 遴选的药品不适宜 的；v （三） 药品剂型或给药途径不适宜 的；v （四）无正当理由 不首选国家基本药物 的；v （五） 用法、用量不适宜 的；v （六） 联合用药不适宜 的；v （七） 重复给药 的；v （八）有 配伍禁忌或者不良相互作用 的；v （九）其它用药不适宜情况的。 处方点评管理规范 v 有下列情况之一的，应当判定为 超常处方：v 1.无适应证用药 ；v 2.无正当理由 开具高价药 的；v 3.无正当理由 超说明书用药 的；v 4.无正当理由 为同一患者同时开具 2种以上药理作用相同药物 的。我院处方书写中存在问题 v 处方前记 :v 1） 缺门诊号或住院号 ；v 2） 年龄项缺 “岁 ”或 用 “y”表示岁 。如我院医生在年龄项写 “46”，而规范应写 “46岁 ”；v 3） “费别 ”项未选择 ；v 4） 个别处方缺科别项 或 未选择性别项 ；v 5） 婴幼儿应书写到 “月龄 ”和 “体重 ”；我院处方书写中存在问题v 诊断项：v 使用 英文和符合代替 ，应使用 中文规范书写 ，如 “HP”应为 “高血压 ”， “肺 Ca”应为 “肺癌 ”； “T2DM”应 “糖尿病 ”v 缺诊断项v 诊断表述不规范 ，如 “痛经 ”，我院常见书写 “月经第 *天”v 离休干部处方中出现明显 诊断与用药不相符情况 ，如诊断写 “高血压 ”，而 用药为 “抗生素类 ”； 诊断为 “脑血管后遗症 ”，我院处方 多见使用 “硝苯地平 ” ，而 应选药“尼莫地平 ”v 部分离退休干部专用 处方无诊断项 ，建议科室停止使用；不合格处方v 诊断：神经官能症v 盐酸氟桂利嗪 5mg1瓶v Sig： 10mg， qd， pov 兰索拉唑胶囊 30mg2盒v Sig： 30mg， qd， pov 存在问题：无剂型；数量不规范；超 7日量，未标注 “疗程使用 ”；无适应症用药；不合格处方v 诊断：甲亢v 甲巯咪唑 5mg 100 #v Sig： 10mg， bid， pov 普萘洛尔片 10mg 100#v Sig： 1 #， bid， pov 存在问题：超适应症用药；剂型不明确，剂量不规范；超 7日剂量未注明 “疗程使用 ”或 “慢性病 ”；我院处方书写中存在问题v 药品名称v 未使用药品通用名称 ，使用商品名称 ,如写 “杜冷丁针 ”，规范应写 “盐酸哌替啶针 ”； “得高宁片 ”应为 “硝苯地平缓释片 ”v “优沘林 ”和 “诺和灵 ”系列人胰岛素 ，可以 先开通用名称 ，然后 在其后面或下面注明对应商品名加以区分v 未使用规范