5-胰岛素泵剂量的规范调节闫金萍--同德医院

胰岛素泵剂量调节胰岛素泵规范治疗教程闫金萍 运城同德医院2016-06-01胰岛素治疗手段不断提高胰岛素注射器注射胰岛素笔外置胰岛素泵人工胰腺什么是胰岛素泵？/support/15.html 胰岛素泵大小如 BP机，可以挂在腰间 通过一个细细的小软管将胰岛素输注到你腹部的皮下 它可以每次输注很微小的剂量，24小时连续输注，就象在得糖尿病前正常胰腺能做的一样胰岛素泵的工作原理中华医学会内分泌学分会 . 2014中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高血糖胰岛素泵的构造胰岛素泵构成的 4 部分含有微电子芯片的人工智能控制系统电池驱动的机械泵系统储药器与之相连的输液管和皮下输注装置胰岛素泵工作原理（续）1:胰岛素泵输注胰岛素2:胰岛素进入皮下组织 ,在皮下组织中扩散开来3:胰岛素扩散至血液中 ,通过血液循环到达全身4:胰岛素于细胞外胰岛素受体组合 ,胰岛素受体允许葡萄糖进入细胞之内 ,并对葡萄糖进行代谢胰岛素泵发展历史1984年，有最大剂量限制功能，可在家中使用 90年代，体积小，便于操作和携带的胰岛素泵开始广泛用于临床1979年时代杂志， 人工胰腺 ，可随身携带1963年背包式胰岛素泵，体积大21世纪从单 C到 3C“ 看 ” 法革新全面提升治疗体验单 C 双 C 3C胰岛素泵的发展趋势胰岛素泵未来的发展目标，是将胰岛素泵与实时动态血糖监测系统完美的整合成闭环泵，实时根据患者血糖变化自动调整胰岛素输注，成为真正意义上的人工胰腺，彻底解决糖尿病患者的痛苦。正常人的胰岛素分泌特点生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌生理性胰岛素分泌为 脉冲式 分泌， 非进餐 时间 持续微量分泌 ，进餐后 胰岛素分泌 迅速增加 (两个时相） , 使血糖水平始终维持在一个 较为严密的范围内 胰岛素泵治疗的基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素餐前大剂量12 am12 am 12 pm654321补充大剂量 ， 解决高血糖运动时应减少的基础率增加基础率，防止黎明现象胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素，可以很方便地进行个体化设定以契合不同个体的要求 .胰岛素泵的基础率 胰岛素泵可以向糖尿病患者体内持续不断地输入微量胰岛素来模拟生理状态下基础胰岛素分泌 胰岛素泵可根据患者一天中不同时间段的胰岛素需要量来设置不同时段的基础率 胰岛素泵可以根据患者每天生活方式的不同设定不同的基础率 胰岛素泵可以提供不同范围和增量的基础率，这样可以满足更多糖尿病患者的基础胰岛素设定12胰岛素泵治疗的目的 胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌特征： 通过持续且可分时段调整的基础率来模拟正常人的基础胰岛素释放 给予餐前大剂量防止餐后血糖的明显增高 胰岛素泵治疗的患者低血糖发生的风险相对减少 胰岛素泵的基础率可以根据生理需要设定并可随机体的不同状态进行临时调整（临时基础率） 餐前大剂量的给药模式也可根据预计的进餐特点（时间、营养物资的量和配比等）选择不同的给药模式 使用胰岛素泵可实现糖尿病的总体治疗目标 UKPDS结果显示， HbA1c每降低 1%，任何糖尿病相关终点事件的危险性降低 21%，因而使用胰岛素泵可能减少慢性并发症的发生13作为一种胰岛素治疗方式胰岛素泵治疗有以下优势14 有利于更好地控制血糖 平稳控制血糖 ， 减少血糖波动 快速控制血糖 ， 安全控制血糖 明显减少低血糖发生的风险 减少胰岛素吸收的变异 降低糖尿病慢性并发症的发生率更少的胰岛素用量，更少的体重增加 有助于特殊人群的血糖控制 儿童或青少年糖尿病 围手术期糖尿病 妊娠糖尿病 生活质量的改善药代动力学优势 不会出现皮下胰岛素蓄积 更稳定的血浆胰岛素水平 只使用短效胰岛素可减小胰岛素每日吸收的变异 短期 胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的 T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的 T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者White WA, Jr., et al. AANA J, 2004, 72:353-357.长期胰岛素泵治疗的适应症 T1DM患者 需要长期胰岛素强化治疗的 T2DM患者，尤其是： 血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者 频发低血糖者 黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者 作息时间不规律，不能按时就餐者 要求提高生活质量者 胃轻瘫或进食时间长的患者16器官移植后患者不宜长期应用胰岛素泵治疗者不需要长期胰岛素治疗；对皮下输液管过敏；不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；有严重的心理障碍或精神异常者；无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者。胰岛素泵的规范治疗 胰岛素泵血糖控制目标的设定 胰岛素泵的初始剂量设定 胰岛素泵剂量的初步调整 胰岛素泵剂量调整的时机18目标血糖的设定原则基本无低血糖发生，糖化血红蛋白 6.5%应侧重于安全、灵活的原则糖化血红蛋白在 7.0%-7.5%，甚至 7.5%，存在并发症并反复出现低血糖应侧重于安全、稳定的原则糖化血红蛋白 7%应侧重于安全、有效的个体化原则儿童青少年患者老年患者一般人群19中国 2型糖尿病防治指南 (2007版 )中国成人 2型糖尿病 HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）个体化的血糖控制目标 但血糖控制目标应个体化儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽4.4-7.0 计划妊娠的糖尿病妇女 的血糖控制目标 妊娠期间 糖尿病 妇女 的血糖控制目标空腹 /餐前血糖 (3.3-5.3)mmol/L餐后 1小 时 7.8 mmol/L餐后 2小 时 6.7 mmol/LHbA1c 6.0%空腹血糖 3.9-6.5mmol/L餐后血糖 8.5mmol/L以下HbA1c 7.0%在避免低血糖的情况下 ,尽量控制在 6.5以下胰岛素泵的个体化血糖控制目标21 中国 2型糖尿病防治指南 (2013版 )胰岛素泵的个体化血糖控制目标 儿童青少年 1型 糖尿病患者的血糖控制目标 儿童青少年 2型糖尿病患者的血糖控制目标 保持正常生长发育，避免肥胖或超体重 FBG7.0mmol /L， HbA1c7.0%餐前血糖 (mmol/L) 睡前和午夜血糖 (mmol/L) HbA1c(%)0-6岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5%6-12岁 5.0-10.0 5.6-10.0 8.0%13-19岁 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5%22 中国 2型糖尿病防治指南 (2013版 )胰岛素泵的个体化血糖控制目标 老年糖尿病患者的血糖控制目标 对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过 15年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准 如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在 5-15年间，可放宽至 HbA1c8.0% 当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于 5年，且有严重或无感知低血糖现象时， HbA1c不超过 9.0%即可23 中国成人 2型糖尿病 HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）胰岛素泵的个体化血糖控制目标 住院糖尿病患者的血糖控制目标 对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖 7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L较合适 当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在 7.8-10.0mmol/L之间波动即为理想状态 此时可能合并微循环障碍，胰岛素泵并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制24 中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的个体化血糖控制目标 糖尿病患者围手术期的血糖控制目标 择期手术， 术前 空腹血糖 水平应 7.8mmol/L， 餐后 血糖10.0mmol/L 术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L 术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖 (血浆葡萄糖大于 10.0mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 7.8-10.0mmol/L范围内，可改善预后。 中、小手术术后血糖应控制在空腹血糖 7.8mmol/L,随即血糖10.0mmol/L25 中国 2型糖尿病防治指南 (2013版 )胰岛素泵的个体化血糖控制目标 糖尿病患者运动前后的血糖控制目标 如果运动前血糖低于 5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免运动中发生低血糖反应 运动结束以后血糖低于 5.6mmol/L（无症状低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加运动前加餐量，或者减少运动时的基础胰岛素剂量 运动后血糖介于 5.6-7.8mmol/L之间（无症状低血糖患者介于 6.7-8.9mmol/L之间），则说明运动时的基础量合适，无需调整 运动后血糖高于 7.8mmol/L（无症状低血糖患者高于 8.9mmol/L）时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加基础量的泵入26 中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的规范治疗 胰岛素泵血糖控制目标的设定 胰岛素泵的初始剂量设定 胰岛素泵剂量的初步调整 胰岛素泵剂量调整的时机27基础输注与大剂量输注 基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量 基础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量 (U/h) 表示 临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率 常规餐前大剂量： 在三餐前一次性快速输注的胰岛素量 补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量 校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量28未接受 过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算 胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况 胰岛素剂量分配： 基础和餐时胰岛素量分别占总量的 50%左右 基础胰岛素 可参考下列输注率： 10:00PM至 3:00AM=0.9U/h 3:00AM至 8:00AM=1.2U/h 8:00AM至 10:00PM=1.0U/h 餐时胰岛素分配为各餐占 1/3 如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的 20， 10， 15， 5分别在三餐前和睡前给予糖尿病 类 型 计 算方法1型 一日胰 岛 素 总 量（ U） =体重（ kg） （ 0.4-0.5） U/kg 2型 一日胰 岛 素 总 量（ U） =体重（ kg） （ 0.5-0.8） U/kg29朱宇 ,纪立农 等 .中国糖尿病杂志， 2006.14(1):26-28.已接受 胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量