指南2011计划-邵志敏教授

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2011版更新纪要邵志敏复旦大学附属肿瘤医院 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 “ CACA Guideline for Breast Cancer” 目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新）， 又 符合 国情编撰 内容 （ 2007版， 2009版） 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺 X线检查与报告规范 乳腺癌术后病理诊断报告规范 乳腺癌筛查指南 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 乳腺导管原位（内）癌治疗指南 产生方法： 提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 意见反馈和三轮修订 2006.12-2007.03 07版 发 布及巡讲 2007.04-2007.12 对 07版 修订 更新 2008.10,2009年发布 对 09版 全新 修订增补 2011.04,11版 即将发布 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 “ CACA Guideline for Breast Cancer”指南纸质版本网路平台指南推广 指南 全国继续教育巡回演讲（ 20多个省（直辖市）长 沙 （湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂） 参加 6000余人次2011版目录 一 筛查与诊断 乳腺筛查指南 乳腺 X线检查和报告规范 乳腺超声检查和报告规范 乳腺 MRI检查和报告规范（增加） 影像定位下乳腺组织活检指南（增加） 术后病理检查和报告规范 二 局部治疗 乳腺癌保留乳房治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南（增加） 乳腺癌全乳切除术后辅助放射治疗临床指南（增加） 三 全身治疗 术后辅助全身治疗临床指南 新辅助全身治疗临床指南 晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南（增加） 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南（增加） 四 康复治疗 （增加） 术后康复与随访指南 乳房重建与整形临床指南 五 特殊类型乳腺癌的诊治 乳腺导管原位（内）癌治疗指南 Her2阳性乳腺癌的诊治指南 六 乳腺癌复发转移灶的治疗 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南（增加） 乳腺癌骨转移诊治指南 2011版目录 暂时未予收录 其他特殊类型乳腺癌炎性乳腺癌治疗妊娠哺乳期乳腺癌治疗指南 老年性早期乳腺癌治疗指南 男性乳腺癌治疗指南 家族遗传性乳腺癌的风险评估与治疗指南 证据级别低、争议大、尚不成熟 诊疗实践上各地差异大，倾向 “共识 ”而非 “指南 ” 拟下一次增补2011版变化的重点介绍 更新 保乳（外科，放疗，病理） 辅助治疗 筛查和影像 DCIS 增补 乳腺 MRI检查和报告规范 影像定位下乳腺组织活检指南 前哨淋巴结活检 全乳切除术后放疗 乳房重建与整形 复发转移灶处理乳腺癌外科发展历程“Radical” Meyer.1891Halsted.1894“Extended” Margottini.1949Urban.1951“Modified” Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative” Veronesi.1973Atkin Cancer, 2006; BCRT,2007 问题： 保乳手术本身带来的风险？ 年轻患者保乳后复发是 “保乳 ”的问题 还是 “年轻 ”的问题 ？ 尚无研究比较： 年轻患者保乳较全乳切除所增加的复发风险 ，与非年轻患者保乳较全乳切除增加的复发风险 ，两者之间的差异手术标本的规范处理 原发灶标本进行上、下、内、外、前、后标记 钙化灶活检时行钼靶摄片缝线标记保乳标本的病理取材规范 病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。 切缘取材主要有两种方法： 垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高一些中心近 5年明显下降合理的比例范围 ?美国单中心保乳治疗数据美国单中心保乳治疗数据全乳放疗 保乳术后放疗 近 70的 5年复发风险 17的 15年死亡风险复发事件 /人年EBCTCG. Lancet, 2005.全乳放疗适应证 原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗 70岁以上， I期的激素受体阳性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑选择单纯内分泌治疗 部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗 data， 技术，国情N Engl J Med 2004;351:971-7.与综合治疗的时间配合 需要辅助化疗 化疗后 2-4周 内开始术后放疗 内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展 曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用 不需要辅助化疗 在术后 8周内开始放疗保乳治疗后患侧乳房复发* 真正 (confined to the original quadrant)* 其他 (involving outside the original quadrant)Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.乳腺癌术后复发风险的分组2007 St. Gallen 会议指南危 险 度 判 别 要点转 移淋巴 结 其他低度 阴性 同 时 具 备 以下 5条标 本中病灶大小（ pT） 2cm， 且分 级 1级 且瘤周脉管未 见肿 瘤侵犯 且ER和 /或 PR 表达 且Her-2/neu 基因没有 过 度表达或 扩 增 且年 龄 35岁中度 以下 5条至少具 备 一条：标 本中病灶大小（ pT） 2cm， 或分 级 2-3级 或有瘤周脉管 肿 瘤侵犯 或ER 和 PR缺失 或Her-2基因 过 度表达或 扩 增 或年 龄 1%肿瘤细胞的 ER染色 b ER-但 PR+可能是个假象抗 HER2治疗 ASCO/CAP HER2+ (IHC30%完整的强染色或 FISH2.2+)b可应用临床试验中的定义化疗HER2阳性（联合抗 HER2治疗）曲妥珠单抗与化疗同时应用或在化疗后序贯应用 bER强阳性和 HER2+患者应用内分泌治疗和抗 HER2治疗而不用辅助化疗是合理的 ,但是无客观证据。三阴性 大多数患者适用化疗 b， c 无其他选择；大多数是高危的。ER+,HER2- (联合内分泌治疗 )根据复发危险度而异 b新版原版绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项 芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用 5 年 (来曲唑 Letrozol /阿那曲唑 Anastrozol/依西美坦 Exemestane )，或者在他莫昔芬治疗 2 -3 年后再转用 3 -2 年 (依西美坦 Exemestane /阿那曲唑 Anastrozol )，亦或在他莫昔芬用满 5年之后的高度风险患者再继续应用 5 年 (来曲唑 Letrozol) 。 一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。原版新版TEAM试验和 MA27试验的结果 乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗 适应证 原发肿瘤大于 1厘米时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在大于 0.5厘米但小于 1.0 厘米时，可考虑使用。 原版新版更加准确，吻合临床试验数据 乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗 治疗方案和注意事项 曲妥珠单抗 6 mg/kg (首剂 8 mg/kg ) 每 3 周方案，或 2 mg/kg(首剂 4 mg/ kg) 每周方案。目前暂推荐的治疗时间为 1年， 可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。 首次治疗后观察 4 -8h。原版新版强调了 Herceptin和化疗的使用顺序。 化疗方案修订修 订 理由已经剔除含 紫杉醇三周 方案 按照 NCCN 乳腺癌指南V.2.2011版本修改已经剔除 多西紫杉醇周 方案 中国专家共识较原来的方案和顺序有所调整，按 “不含曲妥珠单抗的方案 ”和 “含曲妥珠单抗的方案 ”方案和顺序，及 参考文献引用 均按照 NCCN 乳腺癌指南V.2.2011版本修改。一些 NCCN中的方案（尤其是转移性乳腺癌方案），如含贝伐单抗和依沙匹隆的方案，并未在本指南中给出中国专家共识和国情乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检（ SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术： 准确确定腋淋巴结状况 替代腋淋巴结清扫术（ ALND）并发症显著降低 SLN阴性患者替代 ALND腋窝复发率低1 开展 SLNB的必要条件 1.1 多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病