发热、胸痛、肺部多发阴影

发热、胸痛、肺部多发阴影解放军总医院呼吸科 陈良安病 史n 一般情况： 男性， 28岁，北京籍，职员n 主述： 发热 20余天，胸痛、气急 7天n 病史： 4月 26日出现发热、寒战，体温波动在 37.6-38 ，自服退热药无效， 4月 30日体温升高至 39, 就诊于社区医院，予 “ 克林霉素 ” 静点，两天后体温下降至 38 左右， 5月 7日再次出现高热，伴气急、干咳、右前胸及左季肋部疼痛，胸片示右中下肺片影，静注利复星 8天症状无明显好转， 5月 15日查胸 CT示右中下肺及左下肺片状影， 5月 15日收入我科 发病后体重下降 5公斤 既往身体健康。青霉素和头孢呋辛皮试（ +），偶尔吸烟体格检查n T37.5 , P88 次 /分 , R22次 /分 , BP120/65mmHgn 皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大 n 左季肋部压痛和叩痛明显 n 双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音 n 心率 80次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音n 腹部查体未及异常入院前辅助检查n 血常规 (5月 15日 )： WBC:18.5 109/L， N 0.744 n ESR（ 5月 10日）： 55mm/hn B超（ 5月 9日）：未见胸水n 胸片（ 5月 9日、 5月 15日）：右中下肺片影n 肺 CT（ 5月 15日）：右中下肺及左下肺多发片影06-5-9 06-5-1506-5-1506-5-15初步诊断n 社区获得性肺炎 ? 可能的致病原u肺炎链球菌u肺炎支原体u金葡菌u其他n 结核 ?n 非感染性疾病 ?初始经验性治疗方案n 是否选择抗生素治疗 单药治疗 or 联合治疗 覆盖哪些致病原n 其他治疗实际的治疗方案n 左氧氟沙星 : 0.2 VD BIDn 克林霉素 : 0.3 VD TID入院后检查n 血常规 2006-5-16： WBC13.5 109/L， N 0.74 2006-5-19： WBC12.36 109/L， N 0.672 n CRP（ 5-22）： 2.09mg/dl n 肺炎支原体抗体（ 5-17）：阴性n 肺炎衣原体抗体（ 5-17）：阴性n 军团菌抗体（ 5-17） ：阴性n PPD试验（ 5-17）： +n 结核三项（ 5-17）：阴性 入院后检查n 痰培养（ 5-175-19）：草绿色链球菌、奈瑟菌属n 血生化（ 5-17）： ALT 53.6U/L n 血沉（ 5-17）： 83mm/hn 血浆 D-二聚体： 2.41ug/ml n 血浆纤维蛋白原定量： 5.763 g/L n 癌标： CA125 73.09U/ml ， LT-A阳性 初始治疗效果的评价n 临床症状： 体温： 5月 18日起基本正常 胸痛： 5月 19日起明显减轻n 血常规（ 5-25） ： ： WBC14.0610 9/L， N 0.664， E 0.063n 肺 CT （ 5-25） ： 双肺下叶均见邻近胸膜的实变软组织密度病变，右侧病变较大，内见含气支气管和空腔影，其周围肺野见小斑片状密度增高灶。纵隔内气管前及腔静脉后间隙见增大的淋巴结影 06-5-2506-5-25初始诊疗方案的调整n 治疗失败的原因 耐药菌感染：u 耐氟喹诺酮的肺炎链球菌u MRSA：有无危险因素u 其他耐药菌（肠杆菌科细菌或绿脓）：有无危险因素 真菌感染：有无危险因素 非感染性疾病：肺栓塞、血管炎、肿瘤或其他n 如何调整治疗方案n 下一步的诊断性检查措施调整后的治疗方案n 5月 26日 5月 30日稳可信 : 0.5 VD TID+加替沙星 : 0.4 VD QDn 6月 1日后稳可信 : 0.5 VD TID+莫西沙星 : 0.4 VD QDn 目的 :覆盖耐药的 G+阳性球菌进一步的检查结果n ANCA(5-30): 阴性n CRP(5-30): 7.49mg/dln ESR(5-30):62mm/hn 血常规 : 5-30: WBC 13.21X109/L, N0.71 6-5: WBC 9.7X109/L, N0.5进一步的检查结果n 胸片 (5-28)及肺 CT(5-30,6-5) 双下肺病变较前略有吸收n 肺穿刺活检 病理：少许肺组织伴局灶性淋巴细胞浸润 组织学培养未见需氧菌生长06-5-2806-5-1506-5-30对初步诊断的重新审视n CAP的诊断是否成立