孕妇与甲状腺疾病

中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会中华内分泌学分会继续教育项目妊娠与甲状腺疾病中华内分泌学分会继续教育项目 妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能亢进症内 容中华内分泌学分会继续教育项目概 述 中华内分泌学分会继续教育项目 血清甲状腺素结合球蛋白（ TBG） 增加 血清绒毛膜促性腺激素（ hCG） 增加 胎盘 型、 型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加妊娠期母体 TH产生和代谢的变化中华内分泌学分会继续教育项目TBG对妊娠期 TH水平的影响 TBG在排卵后第 20天开始升高， 20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的 1.5-2倍 血清 TT4和 TT3增加 血清 TT4水平是非妊娠时的 1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 中华内分泌学分会继续教育项目HCG对妊娠期 TH水平的影响Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979中华内分泌学分会继续教育项目血清 TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. HCG对妊娠期 TH水平的影响中华内分泌学分会继续教育项目妊娠与甲状腺功能减退症中华内分泌学分会继续教育项目诊 断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高， TT4/FT4降低 亚临床甲减： TSH升高， TT4/FT4正常 低 T4血症： TSH正常， TT4/FT4降低中华内分泌学分会继续教育项目血清 TSH在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的 TSH参考范围 妊娠早期 TSH参考范围应该低于非妊娠人群 30-50% 正常人 TSH参考范围 0.5-5.0mIU/L 部分学者提出 2.5mIU/L作为妊娠早期 TSH正常范围的上限Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007中华内分泌学分会继续教育项目血清 TT4/FT4在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的 TT4/FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的 1.5倍 国际上推荐应用 TT4评估妊娠期甲状腺功能 低 T4血症的诊断： TSH正常（ 0.3-2.5mIU/L）TT4低于 100nmol/L（ 7.8g/dL）Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对后代智力的影响James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定 7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值 1071248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值 10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值 111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予 L-T4治疗，儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对后代智力的影响在妊娠 12周时母体低 T4血症（血清 FT4低下 , TSH 正常（ 0.15-2.0mIU/L)），其后代在 1岁、 2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照Pop， et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.中华内分泌学分会继续教育项目治 疗 L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整 L-T4剂量， TSH正常再怀孕妊娠期间， L-T4剂量较非妊娠时增加 30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗， L-T4 2.0g/kg/d依据妊娠妊娠特异的 TSH正常范围，调整 L-T4剂量有学者建议 TSH 2.5 mIU/L作为补充 L-T4的目标值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007中华内分泌学分会继续教育项目如果调整 L-T4剂量，每 2-4周测定 TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠 8周之内 ）TSH达标以后，每 6-8周监测 TSH、 FT4和 TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙 剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔 4小时以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治 疗 中华内分泌学分会继续教育项目筛 查对妊娠妇女做 TSH常规筛查意见不一主张者： AACE鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者： ATA鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.中华内分泌学分会继续教育项目预 防 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和 131I治疗史者既往发现血清 TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007中华内分泌学分会继续教育项目妊娠与甲状腺功能亢进症中华内分泌学分会继续教育项目病 因 主要包括两种类型l 妊娠一过性甲状腺毒症（ gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与 hCG浓度增高有关l 妊娠 Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因中华内分泌学分会继续教育项目妊娠一过性甲状腺毒症 临床特点常在妊娠前三个月发生 是一种 hCG相关性甲亢 , hCG增高的水平与病情的程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及 TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（ THHG）： 伴剧烈恶心、呕吐，体重下降 5%以上、严重时出现脱水和酮症Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 中华内分泌学分会继续教育项目诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在 100次 /分确诊甲亢：血 TSH0.3mIU/L， T3或 T4升高鉴别甲亢原因：GTT： 一过性，不需治疗妊娠 Graves病：临床表现妊娠前 5个月症状加重，后 5个月症状减轻中华内分泌学分会继续教育项目妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的 9倍新生儿甲亢： GD孕妇中患病率 1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 中华内分泌学分会继续教育项目342例甲亢患者妊娠结果未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 中华内分泌学分会继续教育项目妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性 131碘治疗 禁忌中华内分泌学分会继续教育项目手术适应证及时机手术适应证对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量 ATD心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠 4-6个月较合适中华内分泌学分会继续教育项目妊娠期 ATD的比较中华内分泌学分会继续教育项目妊娠期 A