颅脑外伤急救与护理

颅脑外伤急救与护理 主要内容 一、颅脑外伤概述及分类 二、重型颅脑外伤定义 三、重型颅脑外伤症状体征 四、重型颅脑外伤诊断依据 五、重型颅脑外伤急救与护理 六、重型颅脑外伤的转运 一、颅脑外伤的概述 颅脑外伤占全身损伤的 15%次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位，颅脑外伤可分为 头皮损伤 、 颅骨损伤 和 脑损伤 ，三者可单独或合并存在。 颅脑外伤的分类 头皮损伤 颅骨损伤 原发性脑损伤 继发性脑损伤 头皮擦伤 头皮挫伤 头皮裂伤 头皮血肿 线性骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 中脑损伤 脑桥损伤 延髓损伤 下丘脑损伤 硬膜下血肿 硬膜外血肿 脑内血肿 多发性颅内血肿 二、重型颅脑外伤的定义 重型颅脑外伤 （ 8分）：指外界暴力直接或间接作用于人体头部，引起危及生命的损伤。死亡率极高。包括有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。 常见急危颅脑外伤 头皮撕脱伤 ：多因头发、头皮卷入机器所致，头皮多从帽状腱膜下层或骨膜层撕脱，范围常较大，出血量多，止血困难，可致出血性休克，并能迅速危及生命。 颅骨骨折 ：其危险不在于骨折本身，而在于骨折对于脑组织的损伤。 脑损伤 1、脑挫裂伤：昏迷多超过半小时，甚至数日、数周或更长时间。还可恶心、呕吐、躁动以及偏瘫、失语、抽搐及脑神经损伤等。 2、脑干损伤：伤后多持续昏迷，出现去大脑强直，双侧瞳孔不等大、多变、可极度缩小或散大，并可出现双侧眼球位置不一。常有阵发性呼吸异常，血压增高等。 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反 射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 1、判断意识的方法 意识障碍 嗜睡： 对周围刺激的反应性减退，但患者可被唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入睡。 昏睡 ： 对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。 浅昏迷 ： 失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可有躲避动作，此时浅反射通常消失深反射减退或消失，生命体征轻度改变 。 深昏迷 ： 对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极地或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。 格拉斯评分表 （ 昏迷程度以 E、 V、 常人的昏迷指数是满分 15分 ，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷 ： 13分到 14分。 中度昏迷 ： 9分到 12分。 重度昏迷 ： 3分到 8分。 睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有叹声 2 肢体屈曲 3 不能发声 1 肢体过伸 2 无动作 1 2、瞳孔 瞳孔观察 ： 大小、形状、对光反射（灵敏、迟钝、消失） 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状 双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为脑桥受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现 使用阿托品、 654使瞳孔扩大 3、生命体征 如损伤累及间脑或脑干，出现体温不升或中枢性高热 伤后即发热，多系视丘下部或脑干损伤 伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕颅内血肿及脑疝的发生 脉搏细速、呼吸不规则，血压进行性下降，是脑疝晚期表现，提示病情垂危 枕骨大孔疝可突然呼吸停止 三、症状体症 口或伤道内出血，可见骨碎片及其它异物，有时见脑脊液漏和脑组织溢出，大量出血则发生休克。 中部分为广泛脑挫裂伤和脑干伤。少数无昏迷，但可因颅内血肿而出现颅内压增高症状以及继发昏迷。 语、局源性癫痫等。 现颅内化脓性炎症和脑脓肿。 四、诊断依据 见伤道出血，部分见脑脊液和脑组织外溢。 数可无昏迷。 语、局源性癫痫等。 内异物 (如骨碎片、弹片或子弹等 )，头部 重型颅脑损伤的急救原则 积极防治颅内压增高症、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指征者，应尽快手术治疗。 五、急救与护理 1、伤情评估 初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。 2、体位 保持正确体位是护理的关键之一，给予 平卧位或头 15 30 卧位 ，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。 3、呼吸道 呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的 中心环节 。 对呼吸道梗阻部位的判断： 倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。 鼾声表示舌根后坠； 高调的 “ 呜啼 ” 声是喉痉挛或喉部大的异物阻塞所致； 痰鸣音表示气管内有分泌物潴留； 哮鸣音说明是支气管痉挛； 呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。 呼吸道急救 呼吸道急救 对有呕吐、呛咳者，紧急性呼吸道清理。 对已发生误吸者，应立即将病人侧卧，头偏向一侧，及时、反复地经鼻腔或口腔吸引反流的呕吐物。 对舌根后坠鼾样呼吸者，先将头歪向一侧，若无好转则用舌钳子将舌头拉出，也可用双手食指托起病人的下颌角，向前向上方抬起，使下齿列置于上齿列前面，或置入口咽通气道，以缓解呼吸困难。 对有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已畅通后，给予吸氧，当上述措施采取后仍减轻缺氧症状者，则给予辅助呼吸，对呼吸暂停或呼吸浅慢或已停者，行紧急辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼吸道通畅。 气道通畅后给予氧气吸入，改善脑缺氧。 4、止血 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。 5、防止感染 防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。 6、心肺复苏 若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。 7、迅速建立静脉通道 根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在15 30则起不到脱水降颅压的作用。另外，再加入法莫西丁或西迷替丁等抗酸制剂，防止应激性溃疡的发生。 8、严密观察生命体征 意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察神志、瞳孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡时应提高警惕，隔 5 10 六、重