痰培养的采集与研判PPT课件

痰培养的采集与研判痰培养的采集与研判1痰的定义痰的定义 痰是人体呼吸道的分泌物，通过支气管纤毛上皮纤毛的运动，从肺部向上呼吸道推动，最后，从气管内咳出排出体外。 痰其实就是肺里的脓液，细菌就包藏在脓液中。 正常人痰很少，只是保持呼吸道湿润而分泌的少量粘液。吸入刺激性气体、尘埃、致病细菌、病毒等上呼吸道发生炎症 或 肺部发生疾病 呼吸道分泌增加痰量增加痰的性质发生变化 （粘痰变成黄脓痰）2痰检的目的痰检的目的 检查痰液中的致病菌。可根据需要进行需氧菌培养、厌氧菌培养、结核杆菌培养、或真菌培养，用于呼吸道感染的病因诊断。痰培养的理论依据是致病菌应高于污染菌，据此，对痰液进行定量培养和半定量培养。常与药物敏感试验一起进行。在抗菌素使用前采集价值高。最好注明相关体征、 感染 指标、前期用药情况。3痰标本的正确采集痰标本的正确采集 -指指 导导 患者咳痰患者咳痰 痰液 标 本的采集以清晨 为 好，因此 时 痰量多，含菌量大 。 在医生或 护 士指 导 下取 样 。 嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。 指 导 病人深咳以取得下呼吸道 标 本（而不是 唾液及鼻咽部的分泌物 ）置于一无菌容器 。注意 :咳痰不能做 厌 氧培养 !4痰标本的正确采集痰标本的正确采集 如患者昏迷或无力咳嗽，先 协 助患者取合适体位，叩背以使痰液松 动 ，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法将痰液吸入集痰器内。5 人工气道：气管内吸引，可避免口腔正常菌群的 污 染。敏感性（ 38%-100%）特异性（ 14%-100%） PSB:保 护 性毛刷采 样获 取下呼吸道分泌物 进 行培养。敏感性（ 33%-100%）特异性（ 50%-100%） BALF:支气管肺泡灌洗液 获 取下呼吸道分泌物 进 行培养敏感性（ 42%-93%）特异性（ 45%-100%） 痰标本的正确采集痰标本的正确采集6住院肺炎患者同住院肺炎患者同 时时 留取以下留取以下 标标 本本 血液培养 肺炎旁胸腔 积 液培养7细胞学筛选标本细胞学筛选标本 不合格 标 本指唾液或唾液 严 重 污 染的痰 标 本，含 鳞 状上皮细 胞多，而白 细 胞少。白 细 胞： 鳞 状上皮 细胞 2.5:1。n 合格 标 本下呼吸道咳出的痰，含鳞 状上皮 细 胞少，白细 胞 较 多 。 白 细 胞：鳞 状上皮 细 胞 2.5： 1。 8细胞学筛选标本细胞学筛选标本9标标 本本 质质 控控 判断是否合格 标 本：白 细 胞： 鳞 状上皮 细 胞 2.5： 1 痰涂片：平 时处 理痰 标 本就必 须 涂片， 这 是基本工作之一，不会因 为 院感和 临 床医生的要求而增加，也不会因为 他 们 不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地基一 样 ，不会因 为 客 户 不要求就省掉 这 个步 骤 痰培养：取 脓 性痰、粘液 脓 性痰10病原学检验报告的解释病原学检验报告的解释 有无阳性 检测结 果 感染，定植， 污 染？ 耐 药药 物 可供 选 用的治 疗药 物11可确可确 诊诊 的的 检测结检测结 果果 血或胸液培养到致病菌 经 气管 镜 或人工气道吸引的 标 本培养到病原菌 浓度 105cfu/ml（半定量培养 +） BALF标 本 104cfu/ml（半定量培养 +） PSB标 本 103cfu/ml（半定量培养 +)12有意义有意义 合格痰 标 本培养 优势 菌中度以上生 长 (+)； 合格痰 标 本少量生 长 ，但与涂片 镜检结 果一致 (肺炎 链 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 )； 3d内多次培养到相同 细 菌； 涂片革 兰 染色 镜检发现 典型 肺炎 链 球菌、流感嗜血杆菌之 类 的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意 义 。13无意义无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群 (如草 绿 色 链 球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 类 白喉杆菌、念珠菌等 )； 痰培养 为 多种病原菌少量 (+)生 长 ； 不符合上述可确 诊 或有意 义检测结 果中的任何一 项 ; 对 革 兰 阴性杆菌培养和涂片均阳性 时 才有意 义 ， 仅 培养阳性而涂片阴性 则 大多属 污 染菌或低 浓 度定植菌。14部位 常 见 菌种口腔 链 球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、 类 白喉杆菌等鼻咽腔 甲型 链 球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链 球菌、葡萄球菌、 绿脓 杆菌、大 肠 杆菌、 变 形杆菌等上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群较 之上呼吸道 ,下呼吸道 则 在机体免疫功能的作用下自始至 终 保持基本无菌状 态 。15抗生素敏感抗生素敏感 试验试验 当 药 敏 报 告 为 敏感（ S），表示用常 规剂 量治 疗可 获 得 临 床 疗 效； 药 敏 报 告是中介度（ I）表示加大 剂 量或 药 物 浓缩 部位可有 疗 效； 药 敏 报 告耐 药 （ R）表示 该药 无 疗 效。16产产 ESBLs细细 菌菌 临 床分离到革 兰 阴性杆菌，尤其是大 肠 埃希菌和克雷伯菌等，均 应检测 是否 产 ESBLs 对产 ESBLs细 菌，青霉素 类 和 头孢 菌素均耐 药 。即使体外 试验对 某些青霉素 类 、 头孢 菌素敏感， 临 床上也 应视为 耐 药 ，原 则 上不 选 用。即 不管体外 试验结 果如何，所有的 产 ESBLs细 菌均 应视为对 第三、四代 头孢 菌素耐 药 。 对产 ESBLs细 菌：宜 选择 碳青霉 烯类 、 头 霉素 类 、 -内 酰 胺 类 /-内 酰 胺 酶 抑制 剂 复方制 剂 。氨基糖苷 类 可作 为产 ESBLs细 菌 严 重感染 时 的 联 合用 药 之一 17抗生素敏感抗生素敏感 试验试验 药 敏 结 果 临 床 疗 效：敏感 有效耐 药 无效敏感 无效（假敏感）耐 药 有效（假耐 药 ） 临 床医 师 正确 评 价 药 敏 试验结 果的同 时 ，必 须 参考病人机体状况、 临 床治 疗 效果以及 药动 学、 药 物毒副作用和 药 物价格以及本地区本医院等 细 菌耐 药监测 数据合理 选用 药 物。 18是感染是感染 还还 是定植是定植 ？ -痰涂片痰涂片 对 于痰培养分离到的 细 菌是否 为 可能的感染菌，最 简单和最直接的 证 据就是 痰涂片 ，首先感染菌会 导 致 白 细 胞大量增加 ，其次由于感染早期（ 细 菌 /真菌）启 动 非特异性免疫因子中中性粒 细 胞是最主要的免疫 细 胞， 吞噬和包裹 现 象是反映 细 菌与机体免疫系 统 的相关性的最重要的信号， 观 察 这 一 现 象有助于区 别 是感染 还 是定植 。19痰培养的采集和痰培养的采集和 结结 果判果判 读读20是感染是感染 还还 是定植？是定植？ -结结 合合 临临 床床 综综 合判断合判断 要 结 合 “标 本涂片、培养及 临 床表 现 ”，才能判定是定植 还是致病菌。痰可分离到的三大 类 呼吸道感染的病原菌：1.公 认 的病原菌： 结 核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌2.逐 渐 被 认识 的 CAP病原菌：肺炎 链 球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉 汉 菌3.条件致病菌： 肠 杆菌科 细 菌、非 发 酵菌、葡萄球菌等一般痰中分离出的 90%以上是条件致病菌 ,是否致病取决于： 患者的血象 ,CRP,体温 ,咳嗽咳痰 ,肺部 啰 音等感染症状； 痰涂片 镜检见 到大量白 细 胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； 痰涂片 见 到的 细 菌 ,培养大量生 长 。 21是感染是感染 还还 是定植？是定植？ -最后一招最后一招 诊诊 断性治断性治 疗疗 针对 性抗菌 药 物之后 临 床症状减 轻 （ 缓 解），同时 感染部位目 标 性 细 菌数减少 则为 病原菌； 仅 有数量减少而 临 床症状没有改 变则 最大可能 为定植菌 。22培养阳性的培养阳性的 细细 菌菌都需要用抗菌都需要用抗菌 药药 物治物治 疗吗疗吗 ？ 不是的 培养阳性 感染，可能 为污 染 （血培养） ，可能 为定植 （痰培养） 任何 结 果必 须结 合 临 床情况 进 行 评 价 （很重要） 感染部位的清 创 、 引流 、 换药 比使用抗菌 药 物更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持， 纠 正酸碱平衡， 电 解 质 紊乱，低蛋白血症，高血糖等23选择药选择药 敏敏 报报 告敏感的告敏感的 药药 物物为为 什么什么 临临 床治床治 疗疗 无效？无效？ 体外 药 敏 试验 只能 预测 体内治 疗 效果，并不等同； 一般来 说 ，耐 药 治 疗 无效； 敏感 治 疗 有效。 可能不是真正的致病菌（ 污 染或定植菌） 细 菌本身因素（如 诱导 耐 药 ，生物被膜） 感染部位与 药 代 动 力学因素 细 菌的 MIC， 给药剂 量和用 药 方式 药 敏 试验药 物中有些 药 物 单 独使用无效，但可以与其他 药 物 联 合用 药 药 物 剂 型及生物利用度（ 纯 品、商品） 引流24病例分析病例分析 1 某患者，呼吸道感染， 亚 胺培南、 头孢哌酮 /舒巴坦 长 期使用， 疗 效不理想痰涂片：大量 WBC吞噬 G+球菌，偶 见 G-杆菌，G+球菌与 G-杆菌数量 约 100比 1培养：生 长 大量 铜绿 假 单 胞菌， 药 敏 显 示 亚 胺培南 ,头孢哌酮 /舒巴坦、 头孢 他 啶 、左旋氧氟沙星 :敏感25n结 果分析：G+球菌繁殖速度 远 不如 铜绿 假 单 胞菌，24h培养 铜绿 假 单 胞菌可迅速占据平板，竞 争抑制 G+球菌生 长 。改用万古霉素治 疗， 疗 效明 显 。 铜绿 假 单 胞菌 为 定植菌 ，病原菌是 G+球菌。26病例分析病例分析 2 某小孩， 7岁 ，咳嗽、咳黄 脓 痰近 1周，使用氨 苄西林 针 无效痰涂片： WBC伴大量 G-小杆菌培养：生 长 流感嗜血杆菌， 药 敏提示 头孢 曲松敏感，治 疗 3天明 显 好 转 ；后复 检 痰培养，涂片示 标 本来自上呼吸道，生 长 大量 鲍 曼不 动 杆菌，此 为 典型的治 疗 后上呼吸道菌群失 调 ，停用抗生素，小孩康复良好。n 分析： 鲍 曼不 动 杆菌 为 定植菌 ，病原菌是流感嗜血杆菌。27病例分析病例分析 3 患者男， 84岁 ，慢性 肾 功能衰竭尿毒症期（腹膜透析）、冠心病（冠脉搭 桥术 后）、 脑 梗塞、高血 压 病 3级 极高危 组 、气管切开 术 后。 长 期住院治 疗 。突 发 咳嗽咳痰、痰多 5天，血 压 180/100mmHg,双肺可 闻及痰 鸣 音及湿 罗 音，胸部 CT提示双肺片状阴影，痰培养 3次 为铜绿 假 单 胞菌，血象未 见 明 显 异常。 如何抗感染治 疗 ？28n 结 果分析：心衰 控制容量 腹