抗血小板治疗 ppt课件

抗血小板治疗中国专家抗血小板治疗中国专家共识共识1抗血小板药物种类及药理作抗血小板药物种类及药理作用用 1血栓素血栓素 A2(TXA2)抑制剂抑制剂2二磷酸腺苷二磷酸腺苷 (ADP)P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂：3血小板糖蛋白血小板糖蛋白 (GP) h III a受体拈抗受体拈抗剂剂4其他抗血小板药物：其他抗血小板药物：21血栓素血栓素 A2(TXA2)抑制剂抑制剂阿司匹林或乙酰水杨酸阿司匹林或乙酰水杨酸 是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血年前发现其抑制血 小板的作用，是目前抗血小板治小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通疗的基本药物。阿司匹林通 过对环氧酶过对环氧酶 (COX) 1的作的作用直接抑制用直接抑制 TXA2合成，抑制血小合成，抑制血小 板黏附聚集活性。阿板黏附聚集活性。阿司匹林其他作用包括介导血小板抑制司匹林其他作用包括介导血小板抑制 的嗜中性一氧化的嗜中性一氧化氮环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应氮环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应 和纤溶过和纤溶过程。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后程。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后 1 h达峰达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大 部部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。 嚼服阿司匹林，起效快嚼服阿司匹林，起效快 3ADP存在于存在于 血小板内的高密度颗粒中，与止血及血血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板栓形成有关、血小板 ADP受体调控受体调控 ADP浓度，人浓度，人类血小板有类血小板有 3种不同种不同 ADP受受 体：体： P2Y1、 P2Y12和和P2X1受体。其中受体。其中 P2Y12受体在血小板受体在血小板 活化中最活化中最重要。重要。 P2Y12受体拮抗剂通过抑制受体拮抗剂通过抑制 P2Y12受体，受体，干干 扰扰 ADP介导的血小板活化。介导的血小板活化。 P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂有噻吩吡有噻吩吡 啶类和非噻吩吡啶类药物。啶类和非噻吩吡啶类药物。 2二磷酸腺苷 (ADP)P2Y12受体拮抗剂4（ 1） .噻吩吡啶类药物噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物， 需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与 P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢 且有皮疹、门细胞减低等不良反应。其后研发出的氯吡格 雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯吡格雷在 sT段抬高 型心肌梗死 (SrllEMI)、不稳定性心绞痛 (UA)非 ST段抬高 型心肌梗死 (NSTEMI)及经皮冠状动脉介入 (PCI)治疗的患 者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基多态性影响，部分 患者氯毗格雷标准剂量无法获得满意疗效。普拉格雷也 是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥 抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格 雷，但其出血风险高于氯吡格雷。5（ 2）非噻吩吡啶类药物：为新研发的 P2Y12受体拈抗剂。 替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对 P2Y12受体的抑制作用 是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格 雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用。抗血小 板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良 反应，如呼吸闲难、室性心律失常等63、血小板糖蛋白、血小板糖蛋白 (GP) h III a受体拈抗剂受体拈抗剂 血小板血小板 GP b a受体拮抗剂可提供最强受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用、阿昔单的抗血小板作用、阿昔单 抗是与血小板抗是与血小板GP b IIIa受体非特异性结合的嵌合单克受体非特异性结合的嵌合单克隆隆 抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板对血小板 GP b IIIa受体的免疫原性、不受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出可逆性和非特异性等不足，陆续研发出 一一些小分子类新型血小板些小分子类新型血小板 GP II b IIIa受体拈受体拈抗剂，包括环抗剂，包括环 七肽的依替巴肽，以及非肽七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非类拮抗剂药物替罗非班和拉米非 班。班。7其他抗血小板药其他抗血小板药蛋白酶激活受体蛋白酶激活受体 (protease activated receptors ，PAR)一一 1拈抗剂：尚处于研究巾的拈抗剂：尚处于研究巾的 Vorapaxar是是 PAR一一 1受体拈抗剂，目前的研究结果未显示受体拈抗剂，目前的研究结果未显示 Vorapaxar改善临床预后，且改善临床预后，且 m血事件明显增加。西洛他血事件明显增加。西洛他 唑的药唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷 酸酸腺苷腺苷 (cAMP)浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑平滑 肌细胞内的肌细胞内的 cAMP浓度上升，使血管扩张，增加浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。末梢动脉血流量。8冠心病的抗血小板治疗 9(一一 )慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患患 者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75150 mg d。不。不 能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗作为替代治疗 。10(二二 )急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 (ACS) UA NSTEMI临床推荐：临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林 300 mg， 75100 mg d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可者，可 用氯吡格雷替代。用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯尽早给予氯 吡格雷负荷量吡格雷负荷量 300 mg(保守治疗患者保守治疗患者 )或或600 mg(PCI患患 者者 )，然后，然后 75 mg d，至少，至少 12个月。个月。(3)需用血小板需用血小板 GP b llla 受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓。慢血冠状动脉造影示有大量血栓。慢血 流或无复流和新的流或无复流和新的血栓并发症；血栓并发症； 拟行拟行 PCI的高危而出血的高危而出血 风险较低的患风险较低的患者。者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术 (CABG)的患者。的患者。至少停用氯吡格雷至少停用氯吡格雷 5 d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。112 STEMI：无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分 使用抗血小板药物均可改善预后。 临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂 量 75100 mg d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格 雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上： 接受溶栓治疗的患者。尽快口服氯吡格雷负 荷量 150 mg(年龄75岁 )或 75 mg(年龄 75岁 )，维持量 75 mg d；接受直接 PCI患者，口服氯吡格雷负荷量 300 600 mg ，维持量75 mg d，至少 12个月； 发病 12 h后接受 PCI的患者，参照直接 PCI用药； 接受溶栓的 PCI患者， 溶栓后 24 h内口服 300 mg负荷量。 24 h后口服 300600 mg 负荷量，维持量 75 mg O，至少 12个月； 未接受再灌注 治疗的患者，口服氯吡格雷 75 mg d，至少 12个月。 (3)需 用血小板 GPIIb ma受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造 影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症； 高危险或转运 PCI患者。 4)对计划行 CABG的患者，建议 至少停用氯吡格雷 5 d，除非需紧急手术。 12(三三 )冠状动脉血运重建术后抗血小冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗板治疗 1 PCI后抗血小板治疗后抗血小板治疗 :临床推荐：临床推荐： (1)如无禁如无禁忌证，忌证， PCI后阿司匹林后阿司匹林 75150 mg d长期维长期维持。持。 (2)接受接受 BMS置入的非置入的非 ACS患者术后合患者术后合 用用氯吡格雷氯吡格雷 75 mg d双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少 1个月。最好个月。最好 持续持续 12个月；接受个月；接受 DES置入的患置入的患者术后双联抗血小板治疗者术后双联抗血小板治疗 12个月，个月， ACS患者患者应用氯吡格雷持续应用氯吡格雷持续 12个月。个月。 (3)无出血无出血 高危险高危险的的 ACS接受接受 PCI患者氯吡格雷患者氯吡格雷 600 mg负荷量负荷量后，后， 150 mg d，维持，维持 6 d，之后，之后 75 mg d维维持。持。132 CABG后抗血小板治疗：临床推荐：后抗血小板治疗：临床推荐： (1)CABG前抗前抗血小板治疗：血小板治疗： 术前阿司匹术前阿司匹 林林 100 300 mg d，正，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停在服用阿司匹林的患者，术前不需停 药；药； 使用血小使用血小板板 GPIIb Ilia受体拮抗剂增加出血，应短时受体拮抗剂增加出血，应短时 间静脉内间静脉内注射。并术前注射。并术前 24 h 停用。停用。 (2)CABG后抗血小板后抗血小板 治疗治疗： 术前未服用阿司匹林，术后术前未服用阿司匹林，术后 6 h内开始口服。内开始口服。 75 150 mg d； 对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg d； 阿司匹林联合氯吡格雷常规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于 CABG后缺乏证据；后缺乏证据； PCI后的后的 CABG患者。按照患者。按照 PCI患者的患者的建议行双联抗血小建议行双联抗血小 板治疗。板治疗。14(四四 )ACS的新型的新型 P2Y12受体抑制剂抗血小板治受体抑制剂抗血小板治疗疗在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血 风险选择联合应风险选择联合应用下述一种用下述一种 P2Y12受体抑制剂。受体抑制剂。 UA NSTEMI： (1)对所有缺血事对所有缺血事件中、高危件中、高危 (例如肌钙例如肌钙 蛋白水平升高蛋白水平升高 )而无出血高风险的患者，替格而无出血高风险的患者，替格瑞洛瑞洛 180 mg 负荷剂量后，负荷剂量后， 90 mg、 2次次 d维持；维持； (2)在年龄在年龄 75岁且岁且无卒无卒 中或短暂性脑缺血发作中或短暂性脑缺血发作 (TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格病史等高出血风险的患者，普拉格雷雷 60 mg负荷剂量后，负荷剂量后， 10 mg d维持。维持。 STEMI： (1)对拟行直接对拟行直接 PCI而无出血高风险的患者，而无出血高风险的患者， 替格瑞洛替格瑞洛 180 mg负荷剂量后，负荷剂量后， 90 mg、 2次次 d维持；维持； (2)在年在年 龄龄 75岁、无卒中或岁、无卒中或 TIA病史等高出血风险且拟病史等高出血风险且拟行直接行直接 PCI的患者。用普拉格雷的患者。用普拉格雷 60mg负荷剂量后，负荷剂量后， 10 mg d维持维持。 无论置入无论置入 BMS或是或是 DES。普拉格雷、替格瑞洛与阿司。普拉格雷、替格瑞洛与阿司 匹林联合匹林联合抗血小板治疗时间最好持续抗血小板治疗时间最好持续 12个月。个月。 CABG：急诊：急诊 CABG，术前至，术前至少停替格瑞洛少停替格瑞洛 24 h；计划行；计划行 CABG的患者。术前至少停替格瑞洛的患者。术前至少停替格瑞洛 5 d，或停普拉格雷，或停普拉格雷 7 d。 15(五 )冠心病特殊人群的抗血小板治疗 1高龄患者：年龄 75岁的 ACS患者临床表现常不典 型，死亡率显著增加。 临床推荐： (1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需 改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100 mg d。 (2)急性期使用氯吡格雷 75 mgd，酌情降低或不使 用负荷剂量。 (3)使用血小板 GP b a抑制剂需严格评 估出血风险。 (4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血 危险因素时，联合质子泵抑制剂 (PPI)。 162非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床决策非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床决策 包括包括 ACS患者，缺血可采用患者，缺血可采用 GRACE或或 TIMI风险评分系统风险评分系统， 出血可采用出血可采用 CRUSADE出血风险评分系统。出血风险评分系统。 临床推荐：临床推荐： (1)择期手术尽可能推迟至置入择期手术尽可能推迟至置入 BMS 6周或周或 DES 12个月后。个月后。 (2)围手术期需中断抗血小板药物者，围手术期需中断抗血小板药物者，术前术前 710 d 停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。替代。 (3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或情减量或 停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；风险高应停用； 双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停吡格雷，风险高均停 用。用。 (4)根据手术出血严重程度，必根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用要时输注血小板和采用 特殊止血方法。特殊止血方法。17各种手术的出血风险分级表各种手术的出血风险分级表出血风险 手术类型很高危 神经外科手术 (颅内或脊柱外科手术 )，肝脏外 科 大手术 (肝切除术、肝移植术、门静脉高压分流 或断流术 ) 高危 血管外科和大外科 (腹主动脉瘤修复术及主动脉一 股动脉旁路移植术 )，腹部外科大手术 (胰十二 指肠切除术、胆道肿瘤切除术、前列腺切除 术 )，下肢关节外科大手术(髋、膝关节置换 术 )，口腔外科手术，肺叶切除术，外科肠道吻 合手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检 中危 其他腹腔、胸腔及关节外科手术，永久心脏起搏器 或除颤仪置入术 低危 腹腔镜胆囊切除、腹股沟疝修复术，皮肤或眼外科 手术，胃镜或肠镜检查，骨髓或淋巴结活检，心 包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺 很低危 单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切除，白内障 手术，冠状动脉造影术183慢性肾脏疾病 (CKD)： CKD指多种病因导致的肾脏 结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率 (GFR)下降，可表 现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。肾功能不全会影 响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低 又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危 因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风 险评估。 临床推荐： (1)应将抗血小板药物用于心血管病的二级 预防。 (2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。 (3) 对严重肾功能不全 (GFR50岁或女性绝经期后、岁或女性绝经期后、 高血压高血压 血压控制到血压控制到23中国专家对替罗非班的认识中国专家对替罗非班的认识 针对针对 UCAD的治疗，新的更强有利的药物，如血小板的治疗，新的更强有利的药物，如血小板膜蛋白膜蛋白 IIb/IIIa受体阻断药物，和凝血酶的直接抑制药物受体阻断药物，和凝血酶的直接抑制药物，他们是更有效治疗，他们是更有效治疗 UCAD，进一步改善其预后的新，进一步改善其预后的新希望。希望。 许多医院不能作许多医院不能作 PTCA，这样的病人可以用易化，这样的病人可以用易化 PCI（facilitated PCI），在下级医院首先溶栓，然后转中心），在下级医院首先溶栓，然后转中心医院治疗，可以联用医院治疗，可以联用 TPA加血小板加血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂，受体拮抗剂，认为这样可以减少复发，降低死亡率。认为这样可以减少复发，降低死亡率。胡大一胡大一 24三三 .欣维宁欣维宁 -盐酸替罗非班盐酸替罗非班 简介简介 药代动力学药代动力学 特点特点 适应症适应症 疗效和安全性疗效和安全性 包装规格价格包装规格价格25欣维宁欣维宁 简介简介 替罗非班通用名替罗非班通用名 Tirofiban，由，由 美国默克公司美国默克公司创创 制制 , 1998年年 5月月 18日美国日美国 FDA批准在美国上批准在美国上市市 。 欣维宁欣维宁 是目前国内唯一的是目前国内唯一的 血小板血小板 IIb/IIIa受体受体拮抗剂，拮抗剂， 国家二类新药，国家二类新药， 2004年年 8月批准在月批准在中国上市。它的上市无疑为国内中国上市。它的上市无疑为国内 ACS的治疗的治疗注入了新的生机和活力，能够真正地满足临注入了新的生机和活力，能够真正地满足临床需求。床需求。26欣维宁药理学欣维宁药理学 通用名：盐酸替罗非班氯化钠注射液通用名：盐酸替罗非班氯化钠注射液 英文名：英文名： tirofiban hydrochloride sodium chloride injection 商品名：欣维宁商品名：欣