热射病的血液净化治疗PPT课件

热射病的 血液净化治疗1一、 概念热射病 （ heat stroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被称之为 “致死性中暑 ”，国内外报道其 病死率达 20-80%不等 ，随着 “温室效应 ”加剧，全球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫生问题 。 2HS 分为两类 ：劳力性 HS（ EHS）和非劳力性 HS （ CHS）EHS在高温、高湿的环境中，进行高强度的体能作业造成，故多发生在青壮年人、运动员和军事人员；CHS 暴露在高温环境造成，常发生于幼小、年长、有潜在疾病的人群。3二、 热射病的临床表现（ 1） 热射病的三联征：高热： 核心体温大于 40 （肛温）无汗： 皮肤干燥，潮红或苍白；昏迷： 常伴有抽搐或强直发作。4（ 2） 器官功能障碍： 常合并多器官功能不全（ MODS）或衰竭（ MOF）； 休克，心力衰竭； ARDS,DIC； 肝肾功能衰竭，横 纹 肌溶解 ； 肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏； 脑水肿，颅内高压； 内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。5观察指标 :监测患者 CBP治疗前后体温（ T）心率（ heart rate 、 HR）平均动脉压（ mean arterial pressure MAP）肌酐（ Creatinine Cr）血尿素氮（ blood urea nitrogen BUN）肌红蛋白（ myoglobin Mb）肌酸激酶（ creatine kinase CK）胆红素和电解质变化计算氧合指数（ （ O2） /FiO2）急性生理学及慢性健康状况 评分。6三、 CRRT应用 治疗热射病 的理论基础高热细胞损伤高热可直接损伤细胞膜和细胞内结构 ，特别能引起神经细胞快速死亡，尤其小脑蒲肯野细胞对高热非常敏感，存活患者中 10%可遗留小脑综合征、多发性神经病和迟发型脑损害。7内毒素模型学说运动 +高热肠道血流量减少（约 80%）肠道菌群易位，大量内毒素入血全身炎症反应，DIC，多脏器衰竭肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏8多脏器损伤 对于 HS患者，高热、剧烈运动导致横纹肌溶解产生大量 Mb， 在 HS合并有 ARF和组织细胞损伤发病中的作用至关重要，同时可加重肝功能障碍，使血氨、胆红素急剧升高，加速了 MODS的发生发展。9DIC HS患者大量丢失体液，导致血液浓缩，血液粘度变高，同时高热点损伤血管内皮、激活内源性凝血途径，是并发 DIC的基础和主要原因。 HS并发 DIC死亡率高达 85%以上，因此早期积极干预对疗效及预后是至关重要的 。10四、 热射病的治疗（ 1）治疗原则a) 突出 “抢救 ”两个字；b) 两个要点： 1、快速降温 2、多器官功能支持；11（ 2）快速降温目标： 2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至 38.5 以下 ，以阻断热损伤启动 “炎症瀑布反应 ”。临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于 3小时者预后恶劣。因而，起病后 3小时为抢救热射病的 “黄金时间段 ”。12临床常用降温手段a) 物理降温： 冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低温液体输入等；b) 药物降温： 冬眠疗法；对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。近年来公认有效的方法：持续性血液净化 （CRRT） 救治热射病具有独特优势。13CRRT控制体温 :CRRT治 疗 中需要 输 入大量置 换 液，液体交 换 的速度可达 4000ml/h，水的 导热 系数是空气的 20 倍 ， 输 入置 换 液的温度可以控制在 22-28 ，通过 大量 置 换 液和血液 交 换 ，可以在短 时间 内降低机体的核心体温 ， 保 护 中枢神 经 系 统 功能。减少 产热及机体的分解代 谢 率 对 支持多 脏 器功能 发挥 重要的作用 。14（ 3）多器官功能支持a) 清除炎性介质。由于高热，机体不断产生大量的炎性介质，从而加重对组织器官的损害，加重 MODS的发展。 CRRT治疗可以通过弥散、滤过和吸附作用 ， 清除循环中大量的 促 炎 、抗炎 介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展。15IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性炎症介质。有研究发现 HS患者血浆促炎症因子，包括 TNF-、 IFN-和抗炎症因子 IL-6等，认为 HS时，大量组织细胞受高热辐射后，细胞膜崩解，大量生物性毒素外溢，如病情得不到及时控制，就会出现代偿性抗炎反应综合征（ CARS），甚至混合性抗炎反应综合征。16目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视。包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连续性血浆滤过吸附等。有研究观察了脓毒症患者在 CVVH治疗前后血浆细胞因子水平变化， CVVH能够显著清除 IFN-、 IL-1、 IL-2 、 IL-4 、 IL-10等炎症介质。17b)维持内环境稳定。热射病患者由于高热对全身细胞的毒性作用，会产生大量的代谢产物， CRRT治疗能够持续、缓慢地清除体内多余的水分和溶质，精确调控水、电解质和酸碱平衡，大量清除机体产生的代谢产物，维持机体内环境的平衡。18c)改善肾脏功能。 治疗横纹肌溶解 ,清除肌红蛋白。 在肾功能受损的情况下， CRRT可以清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。19d)保护内皮功能，阻止 DIC进展。 HS患者发病后应用肝素可以预防或减轻 DIC的程度。CRRT治疗，在给予补充血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时，早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了DIC 的发生，降低死亡率。20e)治疗高乳酸性酸中毒A型 ：由于缺 O2引起，见于多种休克（心源性、内毒素性低血容量性）、贫血、心衰窒息、 CO中毒等B型 ：B1型 ：系统性疾病引起者见于糖尿病、恶性肿瘤、肝病（急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭、严重感染（败血症等）、尿毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等B2型 ：药物及毒素引起尤其多见于双胍类等B3型 ：生来代谢异常引起者有葡萄糖 6-磷酸酶缺陷21感染性休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、 细胞因子和血管活性物质的合成和释放 。升高微血管通透性 ，有效循环血容量和心输出量降低 ,血压下降 肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官（包括肝脏和肾脏）血流量下降 ，乳酸产生增加 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少22乳酸 酸中毒治疗 补液扩容 积极矫正酸中毒 血液透析 一般治疗 病因治疗 （控制感染 、给氧 、纠正休克、停用可能引起乳酸性酸中毒药物）23CRRT治疗乳酸性酸中毒 可清除引起乳酸酸中毒的 药 物，清除炎症介 质 及毒素，去除 诱 因 CRRT使酸碱紊乱及代 谢 状 态 改善，使乳酸代 谢 增加，从而乳酸水平降低 CRRT对 血氧分 压 及血流 动 力学影响小 ,对 于血 压未达正常范 围 但相 对稳 定的患者也可 应 用 ,并持 续脱水解决水、 钠 潴留和高碳酸血症24ECMO是体外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation)（人工肺） 其功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅胶膜型与中空 纤维 型两种。硅胶膜型膜肺相容性好，少有血 浆 渗漏，血液成分破坏小，适合 长时间辅 助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。25指征ECMO期间少尿或肾功能衰竭方法