I型夹层-脑氧监测

DeBakey I 型主动脉夹层术中脑氧监测与临床决策,中国人民解放军沈阳总医院李 林,病例摘要,男性，50岁，172cm，70kg以“晨起无诱因突发胸背疼痛持续无缓解”为主诉入院既往史：高血压病史20余年；否认冠心病、糖尿病病史；无外伤手术史、无药物过敏史、无脑血管疾病病史、无特殊服药史,术前检查与评估,体温36.2，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压178/109mmHg神志清楚，痛苦面容，自主体位，查体欠合作心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，可触及震颤四肢肌力、肌张力未见异常双侧Hoffman征、Babinski征、及Kernig征均阴性,术前检查与评估,心电图胸片心脏及大血管CT心脏超声脑血管造影,术前检查与评估-血常规、肝肾功能、凝血功能,临床诊断、拟行手术与麻醉方案,术前诊断：1.马凡综合征2. 主动脉夹层（DeBakey I型）3.高血压病3级（极高危组）拟急诊行Bentall术+主动脉全弓置换+人工支架象鼻术麻醉方案与实施：全身麻醉+MHCA+SACP,围术期值得关注的问题：,病变累及的多系统功能紊乱：循环、呼吸、中枢神经、肝肾、血液、内分泌术中循环功能的监测与调控重要脏器的功能保护：脑、心、肺、肾 术中采取哪些措施进行脑保护？MHCA期间UACP与BACP的选择,麻醉记录单 -1,停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注,停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注,麻醉记录单 -2,停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注,讨论：,I型主动脉夹层术中监测与脑保护现状MHCA期间如何选择UACP或BACPNIRS-StO2在I型主动脉夹层围术期临床决策时的价值现阶段的问题&未来展望,DeBakey I型主动脉夹层术中监测与脑保护,主动脉弓部手术固有危险因素：必然干扰大脑血供重要生命器官（大脑）的功能保护应该成为时刻遵循的原则DHCA+SACP将围术期中枢神经并发症控制在5%。MHCA？现状依然严峻：各手术中心的观点不尽相同-甚至存在明显差异，尚无公认和权威的指南,- Fei Zheng, Anesth Analg, 2013,116(3):,重要器官的氧合:从“猜测”到“监测”,Clark氧电极-微导管,胃肠粘膜pH值,bolt catheter（微透析探针）,颈静脉球置管-SjvO2,临床常用中枢神经功能监测,BIS、EEG经颅多普勒神经诱发电位:SSEP、MEP、EMGSjvO2NIRS-StO2:欧洲及北美的众多大型心脏中心均明确将其作为主动脉手术的推荐监测项目 “心脏手术中rSO2监测降低住院费用、近乎零风险、有临床效益” -Vohra HA: Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9:318,颈动脉内膜切除术 经动脉支架成形术,肩颈部,通气状态下的单肺通气手术,导管和电生理实验室的应用,心脏起搏装置置放,冠状动脉旁路移植术及瓣膜置换,深低温停循环手术,主动脉外科手术,脑氧监测在临床实践中的应用,中枢神经功能监测：NIRS-StO2,数据80%源自静脉血，不受低温、低血压甚至循环停止的影响 简单-无创、即时-连续、真实-稳定反映脑氧供-需平衡,- George Vretzakis，J Thorac Dis 2014;6(S1):S60-S69,脑氧饱和度正常范围 ?,Healthy StO2 values:66-80%Pre-Operation StO2 :60-80%Pre-CPB StO2 values:61-82%StO235%，或40%达10min以上，或60min*,*Malvindi PG: Interact Cardiovasc Thorac Surg 7:891,2008.,BACP or UACP: Directed by StO2?,Interventionthreshold:StO260%55%，超过5minStO250%下降超过基础值的20%,“基于rSO2监测指导SACP”这一原则应成为标准临床程序 Murkin JM: J Extra Corpor Technol 41: P11,2009,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,术前：危险因素分层。术前低StO2预示着显著的体循环功能受损，病人处于依靠生理机制维持脑血流的极限 StO2mean-ox值降低与低EF值（30%）、肾功不全、贫血、Nt-BNP升高等相关。充分吸氧rSO2仍不能升至50%这一临界值以上的病人，有更高的30天内CNS并发症或死亡率将脑氧监测与现有的术前危险评分标准（EuroSCORE）相结合，可能有助于制定出对病人更有利的医疗方案术前低脑氧基础值被证明是预测术后谵妄的独立危险因子,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,术中：反映实时、动态的大脑局部氧合状态 Yamashiro S: Interact Cardiovasc Thorac Surg 8:283,2009StO2下降O2ER增加，脑灌注相对不足显著的体循环功能障碍全身组织的早期低灌注状态（此刻常规血流动力学指标可能尚处于正常范围）Tobias JD: J Intensive Care Med, 23:384,2008NIRS延伸价值:节约用血（心脏外科关注的焦点之一）。以脑氧数据为参考，而不仅仅依据Hct数值做出决策，被证明有助于节约用血Ging AI: Perfusion 23:131,2008,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,预后：有相当比例的大血管手术后脑卒中发生于术前低危或中危病人，出乎意料！足够的监测+及时有效的干预=避免风险术中StO2降低且无有效干预，POCD发生率显著增加针对脑氧变化进行术中积极干预以维持StO2接近术前范围，有效降低术后卒中发生率。这一结论针对ASA级的病人都适用,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,可监测大脑氧供需平衡；成人心脏手术患者正常范围6710；低于50%表示大脑对缺氧耐受性下降；较基础值下降20%有临床意义； Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era, 6th edition, by Joel A.Kaplan 2011,关于NIRS-StO2存在的问题：,不能及时发现栓子引起的脑损伤属“趋势性”指标，不能确诊病因，仅具“警示性”作用针对StO2指标进行临床决策时需充分考虑各种相关因素既往文献以观察性研究和个案报道为主，提供的临床数据十分有限临床实践中“脑氧监测-处理低脑氧”被奉为圭臬，关于“NIRS对预后的影响”的RCT实验在伦理方面面临窘境,-Schoen J: Critical Care, 2011;15:R218,我们的工作&临床研究的局限,CP