人工气道

人工气道的建立与管理,黄东伟,一、人工气道的建立二、人工气道的管理 1、人工气道的固定 2、人工气道的湿化 3、气管套囊的管理 4、人工气道的净化,人工气道的建立和管理,人工气道的建立,人工气道定义：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 目的：1.纠正患者缺氧状态，改善通气功能。 2.有效地清除气道内分泌物。 3.了解患者呼吸功能。 4.是改善和和治疗呼吸衰竭的重要手段。,人工气道的种类,咽部通道鼻（面）罩喉罩导气管(LMA)联合导气管经口(鼻)气管插管气管切开,置口咽管、置鼻咽管,lma,喉罩导气管食管气管联合导管,（鼻）面罩,无创气道,经口气管插管的适应证,气道保护能力受损：不能有效自主清除上呼吸道分泌物下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差气道梗阻：存在急性呼吸道梗阻、损伤、狭窄等影响通气严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗：需要有创机械通气无创机械通气失败或疗效不佳者中枢或其他原因导致的低通气状态。减少呼吸功能心跳骤停或严重循环功能障碍,经口气管插管禁忌证或相对禁忌证,张口困难或口腔空间小、无法经口插管严重喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折）,困难气道的评估预测方法,颈部活动度：最大限度屈颈到伸颈，正常值90， 若80存在插管困难甲颏间距：颈完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离，若6.5cm插管无困难，若6cm（四横指）经口插管困难张口度：最大张口时上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm（或三横指），若3cm，存在插管困难,困难气道的评估预测方法,Cormack-Lehane 喉头分级是最常用（喉镜检查） I级: 能看到声带 II级：仅能看到部分声带 III级：仅能看到会厌 IV级：看不到会厌,困难气道分级：最大张口位伸舌后检查舌咽部组织的可见度,经口气管插管,用物准备气囊检查管道准备患者准备：气道清理体位氧储备,气管导管选择,1.成年男性多用7.58.0号气管导管，插管深度一般为2224cm.2.成年女性多用7.07.5号气管导管，插管深度一般为2123cm。3.小儿导管型号（导管内径mm）公式=岁/4+4 插管深度（气管导管从中切牙至气管中断 cm） 公式=年龄/2+12,气管插管术预充氧,经口气管插管操作步骤置喉镜观察和清洁上呼吸道,经口气管插管操作步骤观察声门的解剖标志,喉腔,插管,气囊,插管深度,听诊,环状软骨压迫,适当压迫环状软骨使食道闭合，减少胃内容物反流避免面罩加压给氧时胃肠胀气提高插管时声门的可见度,经口明视插管法,面罩给氧,经口插管的头位,喉镜置入,显露声门,导管插入气管,拔除导芯,放入牙垫,套囊打气,连接给氧通路,确认插管位置准确,气管插管成功,用物患者准备：鼻腔清理、黏膜准备，气道表面麻醉位置：隆突上2-3cm 鼻孔272cm,经鼻气管插管,经口与经鼻插管的对比,经口插管优点：1）插入容易，适于急救场合。2）相对管腔大，吸痰容易。缺点：1）容易移位、脱出。2）不易长期耐受。3）可产生牙齿、口咽损伤。,经鼻插管 优点： 1）易耐受，留置时间较长。 2）易于固定。 3）便于口腔护理。 缺点： 1）管腔小，吸痰不方便。 2）不易迅速插入，不适于急救场合。 3）易产生鼻出血、鼻骨折。 4）可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。,检查气管插管位置的方法,听诊:听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内。 观察:若双侧胸部膨胀一致，证明插管在 气管内； 若气管插管内有冷凝湿化气,证明插 管位于气管内。 ETCO2监测:当无ETCO2波形或呼出气CO2 5mmHg，表明插管位于食道内。 SpO2监测:观察SpO2浓度升高者,表明插管在气管内。 胸片：插管顶端应位于隆突之上，气管中央位置或主动脉弓水平。,插管中可能出现的并发症,插管误入食道，或插管过深进入一侧支气管致单侧肺通气。上呼吸道软组织损伤或声带损伤。气管导管开口正对气管隆突或气管壁，造成气道阻塞。一过性心律不齐。,气管切开,目的：清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。适应症：1）长期机械通气的患者。2）更好地吸出支气管内分泌物。3）某些原因不能行气管插管。,气管切开,优点：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。 缺点：需要手术完成，创伤较大，有一定的风险 ，并发症，切口瘢痕修复。,人工气道的管理,人工气道的固定人工气道的湿化人气管套囊的管理人工气道的净化,人工气道的固定,胶布固定法,将牙垫紧贴气管导管置入口腔取长度为30 厘米、宽为1厘米胶布，交叉固定于双侧颊部用寸带再次固定，松紧以容纳一个手指为宜，并用纱布将双侧口角与寸带隔开,人工气道的固定,支架固定法,人工气道的固定,人工气道的管理,人工气道的固定人工气道的湿化人气管套囊的管理人工气道的净化,1呼吸道正常的生理功能,黏液-纤毛系统加温，加湿功能对水分和热量的保持过滤作用,温度37湿度100 含水量44mg/L,2人工气道的建立及干燥气体吸入对人体的影响,人工气道破坏了上呼吸道的生理功能气道内分泌物排出缓慢，增加VAP发生率大量分泌物堵塞气道，造成肺不张，机体缺氧,3最适的的温度以湿度,目前对吸入气体的温度和湿度方面存在较大争议普遍观点：温度32-350C，湿度：33mg/L美国国家标准研究所规定：对建立人工气道患者，湿化器的输出功率至少达到30mg/L,这是最低要求。,理想气道湿化效果： 温度：370C 湿度：100人工气道的湿化效率越接近正常上呼吸道的湿效果，湿化效果越好。,4、气道湿化的方式,蒸汽加温加湿雾化加湿给药气管内直接滴入温湿交换过滤器（HME),蒸气加温加湿,（1）呼吸机的加温湿化器： 多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生器。目前，常用的湿化器有： MR410、MR730 、 MR850。 机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在3337oC，若温度在32以下,会使吸入气体加湿不足；如超过40会造成气道烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。,蒸气加温加湿,（2）注意调节呼吸机管路接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管导管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生。 （3）随时排除管路内积水，接水瓶1/3满及时倾倒，以避免增加气道阻力和影响Vt （4）注意随时添加、调节湿化器内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易烧干损伤仪器。 (5)湿化罐内具有一定的温湿度，给细菌的生长繁殖创造良好条件，故湿化罐内蒸馏水应每日更换。,气道内持续滴注湿化液,适用于脱机的病人。临床气道湿化最普遍的是应用0.45% NaCl，用注射器连接静脉用头皮针，用头皮针插入吸氧管上，用恒速泵以3-5ml/h速度滴入气道湿化。,人工鼻的使用,概念：又称温-湿交换过滤化器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管道连接。作用原理：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管道被细菌污染的危险性。化的作用，吸入气体的加温还得靠的加温湿化装置。适用于转院及短时间使用的患者,人工鼻 人工鼻由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱构成。,湿化效果评价,人工气道的管理,人工气道的固定人工气道的湿化气管套囊的管理人工气道的净化,1、气囊的种类,低容量高压力气囊：气囊的容积和顺应性均较小，充气后压力可迅速升高，呈椭圆形高容量低压力气囊：容积和顺应性叫大，充气后压力上升缓慢，呈圆柱状,2.气囊的作用,保持声门以下的气道封闭，保证正压通气的有效完成防止误吸,3.气囊的充气方法和压力检测,最小漏气技术将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后0.1ml起抽气，直到吸气时听到少量漏气声。目的：预防气囊对气管壁损伤。但可发生误吸、感染。最小闭合技术将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后抽出0.5ml气体，可听到漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气。目的：一定程度减少气囊对气管壁损伤。不易发生误吸、感染，不影响潮气量。测压表充气技术：专用的气囊测压表，将气囊的压力维持在25-30cmH20 气囊压力小于20cmH20-误吸VAP 大于30cmH20-气道粘膜损伤气管食管漏,如何清除气囊上滞留物?,在气管插管给予通气治疗的 整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。,4.气囊上滞留物清除,声门下滞留物吸引导管清除 优势：可以使VAP发生时间延迟，降低 VAP发生率 目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间大于72小时的患者使用SSD预防VAP 缺点： 容易造成气管粘膜损伤，特别是持续 SSD 导管较细，容易发生堵塞 带SSD的气管导管比普通导管细，使用时气道阻力增加 造价相对昂贵,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 原理：正压通气患者，松开气囊后，呼出气流除了从气管导管呼出外，还可从导管周围呼出，此时，积聚在气囊上方的分泌物可以被呼出气流带出至口腔内。 操作步骤： 操作前至少30分钟停止鼻饲 协助患者取平卧位或头低脚高位 充分清除气管内及口鼻腔分泌物 两人配合，一人简易呼吸气囊与气管导管相连，于病人吸气末呼气初用力挤压球囊（2-3倍患者VT）;另一人松气囊，待患者呼气末充气 再次清除口腔内分泌物，反复操作2-3次，直至气囊上分泌物清除完 将患者恢复至半卧位，测量并维持气囊压25-30cmH20,不建议。理由：气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。增加上方分泌物下坠机会。,定期放气问题：,人工气道的管理,人工气道的固定人工气道的湿化人气管套囊的管理人工气道的净化,清除气道分泌物方法,目的：清除过多的，潴留于呼吸道分泌物，减少气道阻力，改善肺通气功能，降低感染发生率。1.支气管扩张剂及粘液促进剂应用2.胸部理疗3.廓清技术（体位引流、胸部扣拍、咳嗽训练、负压吸引),糜蛋白酶5mg/次（生理盐水稀释）乙酸半胱氨酸 鱼腥草,清除气道方法粘液分解剂,支气管扩张药：异丙托溴胺 异丙基肾上腺素 糖皮质激素,清除气道方法舒张支气管,清除气道方法体位引流,实施湿化以及其他支气管清洁措施后进行对于颅内病变的病人应避免使用头低位,因为头部静脉血回流减少可增加颅内压,清除气道方法胸部叩击,分泌物松动并移至较大的支气管内排出在出现病变的部位进行叩击,可取得良好的效果与体位引流和胸部振动联合应用效果胸部振动疗法，振动频率可达到200次/分,清除人工气道内分泌物-吸痰,因咳嗽能力的丧失，吸痰是清除人工气道内分泌物的唯一方法。吸痰方式：开放式和密闭式。,吸痰指征及吸痰前评估,气道内见到痰液涌出患者咳嗽或者突然发生呼吸窘迫机械通气监测：容量控制下气道压力峰压平台压升高；压控下潮气量降低；流速时间波形锯齿状改变,1、 吸痰指征及吸痰前评估,肺部听证：大气道痰鸣音SpO2突然降低或者呼吸频率加快心率加快动脉血气恶化,用物准备,可调式负压吸引器无菌生理盐水或者蒸馏水带一次性无菌手套的吸痰管或者密闭式吸痰管听诊器吸痰时压力的选择 成人：-100-120mmHg 儿童：-80-100mmHg 婴儿：-60-80mmHg 动物实验研究表明：-200mmHg压力持续或者间断10s可造成气道粘膜损伤。,吸痰管选择 类型：密闭式和开放式吸痰管 理论上：密闭式可以减少VAP发生率 根据临床情况，灵活选择 结构：末端有多个开口，后部有负压控制口 型号：不超过人工气道内径的1/2 吸痰管型号=人工气道的型号2-2 1号约为0.3mm,吸痰步骤,评估吸痰指征解释说明预充氧：2-3min吸痰再次充氧,评估：吸痰液是否充分，有无并发症发生；痰液性状,吸痰中的注意事项,生命体征的监测,评估咳嗽能力严格无菌操作：待气管如血管气道内滴药：除痰液过于黏稠，可以在吸痰前给予5-10ml湿化液以帮助痰液吸出外，目前不主张吸痰前给予气道滴入 损伤气道粘液纤毛，阻碍分泌物排出,并发症,缺氧气道粘膜损伤：压力过大，时间过长影响血流动力学：血压上升，心率增快，多见于情绪紧张或缺氧；也可出现心率减慢，多由于吸痰管插入刺激迷走神经所致支气管痉挛：吸痰管刺激气管粘膜所致其他：心跳呼吸骤停，心率失常，肺不张，感染，颅内压升高。,粘稠度的判断,度（稀痰）：如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示湿化过量。度（中度粘稠）：痰液较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净，表示气道湿化不足。度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗，提示气道湿化严重不足。,振动排痰机,高频胸壁振荡排痰系统工作原理,纤支镜吸痰的指征: 持续低氧,常规吸痰效果改善不明显的肺部