脊柱关节炎的诊断与治疗新进展

脊柱关节炎的诊断与治疗新进展,解放军总医院风湿科黄 烽2010年12月10日,下腰痛的原因,急性下腰痛机械性 占97%非机械性 占 1%AS 占 0.3%其他 占 2%慢性下腰痛机械性 占 90%AS/中轴SpA 占5%,N Engl J Med, 2001,344:363-70Br j Rheumatol, 1995, 34:1074-7,脊柱关节炎(Spondyloarthritis, SpA),强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）,下腰痛的鉴别诊断,炎性腰背痛的特点,Proposed by Calin起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点Proposed by Sieper 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数,5%,3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值),中轴SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,普通内科医师早期转诊流程,慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）,炎性腰背痛,有 (14% 可能性）,无（可能性(2% ）,HLA-B27,无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*,阳性 (59%),阴性(2%),风湿病专科医生: - 评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好） - 急性时相反应物 - HLA-B27（如果未做） - 影像学（X线, MRI）,中轴型SpA,其它诊断,对中轴型SpA 的可能性作出判断,慢性腰背痛诊断过程,无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*,面对的挑战,患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9%我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218%早期诊断困难,国内对AS认识的现状,医生与患者认识均不足，误诊误治普遍以HLA-B27作为诊断标准常见过度治疗或消极等待手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生不必要畸形,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1966年）,临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准,典型的AS非常容易诊断,Time (years),腰背痛,腰背痛,X线骶髂关节炎,腰背痛,骨赘,X线期,1984年NY标准诊断AS的局限性,X线前期(中轴型分类未定SpA),Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.,CT可提高阳性率,MRI对早期SpA价值大,Braun and van der Heijde, 2002,USpA,病程6个月,EULAR-ASAS手册SpA评价指南,ASAS诊断中轴SpA的新标准腰背痛3个月以上, 起病年龄=4,根据以下参数，医生支持使用：CRP/ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查,以及,如何评价在AS患者是否继续应用TNF-拮抗剂,继续应用TNF-拮抗剂的标准,在最初6-12周内有疗效,BASDAI改善=50%或BASDAI评分改善=2分（0-10分）,医生的观点：支持继续应用,以及,为什么要早期治疗？,早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用,三种TNF拮抗剂III期临床试验,ASAS20疗效,ASAS40或ASAS50疗效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91.van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI改变,35岁AS患者, 病程6年,TNF-拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展,*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义,依那西普1,英夫利西2,阿达木单抗3,TNF拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴SpA的MRI损害？,随机双盲、安慰剂对照试验分组: 安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组(n=20); 允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程: 12周入组条件: 同时满足: IBP(符合Calin标准), B27(+), MRI骶髂关节炎(+)病程: 3月3年主要观终点: 与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点: 临床评估,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,共39例 (安慰剂19例, TNFBA20例)基线: 安慰剂组 92 (57.5%); TNFBA组 85 (53.1%),TNF拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的MRI炎症,Barkham N, et al. A 60(4):946-954.,临床评价,1. 安慰剂组: 19例,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,MRI检验依那西普对中轴型AS的长期疗效,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,回顾性研究入组条件：20例依那西普单药治疗的中轴型AS; 疗程: 7年诊断: 基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及(有症状/体征时)髋关节T1; T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR); 造影增强前后脂肪饱和T1加权评估时间：在第0、6个月进行临床和放射学评估, 以后每年一次, 持续7年,MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,为什么要合并用NSAIDs？,AS和RA病理过程的原理剖析图,Joachim Sieper, et al. Arthritis 58( 3) : 649656,炎症（呈波动性）,阶段2a,阶段3,阶段2b,阶段1,RA,AS,磨损骨质的破坏（呈波动性）,炎症减弱取而代之的是阻止修复,骨质增生（韧带骨赘）,炎症（呈持续性）,磨损骨质的破坏（呈波动性）,类风湿性关节炎结构破坏的评分,强直性脊柱炎结构破坏的评分（mSASSS）,AS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏。,时间,NSAIDs,a-TNF,Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765,连续服用塞来昔布减少AS的影像学进展,双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用,长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少,结 论,长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择很大比例的患者在1年的英夫利西治疗中得到缓解再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西,Take Home Messages,可以将NSAIDs用于诊断性治疗，但不能将抗TNF制剂用于诊断单纯从经济学解读考虑，抗TNF应仅用于重症、预后差的AS患者对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病