电休克

1,电抽搐（痉挛）治疗,绵竹市安康医院护理部 何飞 2014年7月,2,讲课内容,1、电抽搐治疗：概念、发展历史、适应症、禁忌症、治疗及护理、安全核查表、电休克专家查房指导2、电抽搐治疗管理规范评审要求3、现场考核,3,精神障碍的治疗方法,精神药物治疗：抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑剂、促智力药心理治疗：精神分析、支持性心理治疗、认知疗法、行为疗法、家庭治疗、森田治疗、心理咨询中医治疗：中医、中药、针刺、电针、耳针物理治疗：胰岛素治疗、电痉挛治疗、内分泌治疗、降温人工冬眠治疗康复治疗：目前受到全世界的关注与发展,4,概述,electro-convulsive therapy(电痉挛治疗,ECT):用一定量电流通过脑部,引起中枢神经系统癫痫样放电产生全身性抽搐发作的治疗方法,主要用于重症精神病.MECT:是多参数监测下无抽搐电休克治疗的简称，是精神科常用的物理治疗的方法。其原理是通过适量的脉冲电流刺激，是大脑皮层广泛性放电，促使脑细胞发生一系列生理变化反应，从而达到治疗的目的。,5,Ladislas Von Mefina,Ladislas Von Mefina （1896-1964）有关精神分裂症和癫痫相互拮抗的假说，奠定了后来的电抽搐治疗的基础。1934年他发现，精神分裂症的早期（急性期）如果出现癫痫发作，那么在发作后患者的精神症状会有所减轻，而慢性精神分裂症患者在自发抽搐发作后，精神症状也会得以改善。当时有一种说法，患癫痫的人不会得精神分裂症（现证明，癫痫与精神分裂症不但可以共生，而且癫痫患者甚至更易患精神分裂症。）,6,MECT治疗的机理,人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激，使大脑皮层广泛性脑电发放，抑制大脑异常活动，使体内去甲肾上腺素合成与摄取增加，提高对5羟色胺能神经元的敏感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响，从而使精神症状消失（张明园，2001）。 治疗对激素的释放具有选择性的影响，不是简单的应激所导致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。MECT的作用可能是多方面的，是对多受体的全面即刻协同作用，使中枢神经递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解症状的目的，故对各类精神障碍均有疗效（黄文升等，2004）。该治疗机制对神经内分泌的影响复杂，它可能反向揭示一些精神疾病的发病机制，但尚需进一步的研究。,7,电抽搐治疗发展史上的重要事件,1934年运用樟脑油、戊四氮诱发抽搐1938年使用电流诱发抽搐1939年引进中国1940年1950年改良无抽搐电痉挛治疗,8,历史,1935年Ladislas Von Mefina提出通过减低痉挛阈值的化学制剂（口服、注射樟脑油、静脉注射戊四氮）诱发全身性痉挛发作，治疗某些精神病性障碍和抑郁障碍，并取得了显著效果，但此种方法操作困难且患者恐惧，难以接受。药物休克（胰岛素）危险、难操作,9,历史,1938年Cerletti与Bini加以改进，用电流诱发痉挛发作，即发明了电抽搐治疗这种方法安全、简便，能为多数患者接受，因而很快成为标准治疗方法，一直沿用至今。,10,历史,20世纪50年代初，国际上对传统抽搐治疗进行了改良，开始了无抽搐电痉挛治疗治疗，MECT)。1940Bennertt用南美箭毒作为肌肉松弛剂，使原来电抽搐时发生的激烈强直性阵挛发作，变为松弛性肌肉纤维颤搐发作。不仅消除了骨折和关节脱位等并发症，甚至有过骨折的精神病患者也可以做治疗，这也就扩大了适应症。1951Holmblerg运用更加安全的去极化类肌肉松弛剂琥珀胆碱代替南美箭毒，一直沿用至今。静脉麻醉药的由来：当时在意识清楚的情况下使用肌肉松弛剂，由于肌肉的松弛导致呼吸肌麻痹，易产生窒息濒死感，患者难以忍受，引起紧张和不安。所以从此又引入诱导麻醉，使患者在麻醉的状态下应用肌肉松弛剂，这样就不存在不适感了，醒后也不感到痛苦，保证了治疗的顺利进行。,适应范围广, 安全性高, 并发症少.,11,无抽搐电痉挛治疗治疗,这种在诱导麻醉的状态下，应用肌肉松弛剂，然后再通电治疗，使患者的大脑呈现癫痫样放电，而四肢呈松弛性肌颤搐发作，达到治疗某些精神障碍的目的的方法，称为无抽搐电痉挛治疗治疗，MECT。注意：电抽搐治疗的治疗作用在于癫痫样放电，而不在于抽搐和痉挛。,12,早期电抽搐治疗与现代电抽搐治疗的几个区别点,13,评价,抽搐治疗突然带来了精神病学中史无前例的乐观治疗前景，使疟疾发热疗法、超常睡眠疗法、胰岛素昏迷疗法、精神外科治疗等都无法望其项背。其他的疗法一个接一个，在历经短暂繁荣之后就被弃之不用，或被更简单的精确的方法所取代。只有电抽搐治疗一直繁荣并被保留到今天，任然被广泛使用。无可置疑是因为它的安全、有效和易于实施的关系。时至今日，对电抽搐治疗反复再评价的结果，仍然认为它是一种有效的治疗方法。美国精神协会认为，无抽搐电痉挛治疗MECT并无绝对的禁忌症，它是在全麻下进行的，医学操作中危险性最小，比分娩的危险性还要小的多。随着现代麻醉技术的发展，以及心、脑、肺等监护技术应用的条件下，使危险性降到了最低的限度，临床上很少出现骨折、窒息等情况。因此MECT是一种安全有效的治疗手段。但是由于MECT治疗过程中可能导致血压的短暂性升高，因此在伴有颅内高压、近期有心肌梗死、颅内有出血倾向者都应该避免使用MECT。,14,MECT的质量管理规范,根据达标评审：1、硬件要求、环境要求2、人员要求3、管理要求：制度、岗位职责、操作常规、培训、考核、质量检查、持续改进,15,（一）MECT的物质条件,1.治疗室：环境舒适，光线充足有保证医务人员及设备正常运转的空间（环境狭小在抢救中受限，病人转移困难）有等候区、治疗区、观察区最大限度 地不相互干扰,16,（一）MECT的物质条件,2.治疗设备： 具有EEG、ECG 监测功能的电抽搐治疗仪可满足全身麻醉的麻醉机及可靠的供氧设备气管插管的配套设施生命体征监护仪及除颤仪、负压吸引器药品柜：放置治疗用药和抢救用药6-10架可移动的治疗车，配有床挡,17,18,（二）医务人员,医生与护理人员之比大于或等于1:2一名高年资的精神科医生两名护士(评审要求：护士应在精神科从事临床护理工作3年以上；护士长应具备护师及以上专业技术职务和3年以上无抽搐电休克治疗室工作经验)一名专业麻醉医师一名低年资的住院医师观察醒复的患者。护工,19,（三）MECT的病人条件（适应症、禁忌症）,1.适应症：严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者尤为合适拒食、违拗和木僵者极度兴奋躁动冲动伤人者精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者,20,（三）MECT的病人条件（适应症、禁忌症）,2.禁忌症： 无明显禁忌症，但因为肌松弛剂（可引起心血管和肺部的并发症，故有心血管剂呼吸系统疾病的患者慎用）及某些患者的躯体疾病，可能会增加麻醉的风险性。已知对治疗所用药物过敏的患者脑器质性疾病：脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等严重的心血管疾病，如严重或难以控制的高血压、严重或难以纠正的心肌供血不足（冠心病、心肌病等）、动脉瘤、严重的心瓣膜病等。,21,（三）MECT的病人条件（适应症、禁忌症）,呼吸系统疾病，如严重的支气管炎、哮喘、咯血、重症肺结核急性全身感染骨关节 疾病严重肝、肾及内分泌疾病，严重营养不良, 电解质紊乱严重的青光眼及视网膜病变孕妇正在服用中高剂量的精神活性药物及其他对呼吸循环中枢有抑制的药物,22,其他文献资料,适应症和禁忌症的判断（相对和绝对）,23,Contraindication, 50岁,37.5C，P120 bpm 150/100mmHg 90/50mmHg急性全身性感染疾病和未治愈的化脓疾病.CNS疾病:如脑病和脑血管病.心血管病:如高血压,主动脉瘤,血栓或栓塞性静脉炎.呼吸系统疾病:哮喘,肺气肿,严重肺结核,支气管炎.骨关节病:关节运动障碍,骨质疏松,有骨折史者.内分泌疾病: DM,甲亢.严重青光眼和视网膜剥离.妊娠明显营养不良和电解质紊乱应用利血平等对循环呼吸中枢系统有抑制作用药物者.,24,Indication (MECT),一般电休克适应病人部分有骨科情况病人个别有陈旧性心血管疾病的老年精神病人,25,Contraindication (MECT),大脑占位病变及其他增加颅内压病变.最近颅内出血.心脏功能不稳定的心脏病.出血或不稳定的动脉瘤畸形.视网膜脱落.嗜铬细胞瘤.导致麻醉危险的疾病(呼吸,肝,肾疾病).,MECT无绝对禁忌症, 以上均为相对禁忌症.,26,电休克治疗的工作内容,治疗前准备治疗过程治疗后的观察及护理,27,治疗前的准备工作,麻醉师、医生任务：病人治疗前评估：病人既往的麻醉史、手术史及电休克史既往及目前的用药情况；给予医嘱减少或停用某些药物。体格检查、实验室辅助检查对一些有相对禁忌症的患者应请内科医师会诊会诊的目的 是针对疾病给予相应的医疗干预，使MECT能够顺利进行，并不是排除使用MECT签定MECT知情同意书禁食、禁水8小时（护士要绝对保证）,28,护士的任务-治疗前准备,病人的准备：绝对保证禁食、禁水8小时、洗头、生命体征的监测、排空大小便、清理假牙、发夹、手、耳、颈部的饰品、眼镜（包括隐形眼镜）保障病人的安全（贴身）。环境的准备：保证病人禁食、禁水8小时的环境（何军）、电休克治疗室的环境准备药物的准备：锂盐、电休克治疗室内药物的准备（维持通道液体、电休克药物3种、常需的备用药品-安定、地塞米松注射液、急救药品）急救器械的准备：按照急救物质管理规范进行日常管理；特别注意护士在治疗前必须认真检查急救车的封条是否完好、有效期内使用、急救器械是否能正常运转。,29,慎用和禁忌药物,1. 合用利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制2.氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大3.锂盐，可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间，并且增加出现谵妄的可能性4.抗癫痫药的应用影响皮层放电，增高发作阈值,30,药物选择的原则,麻醉选择静脉全麻起效快，作用时间短，复苏快能避免患者电击时出现应激反应保持呼吸和循环功能稳定,31,药物选择的原则,阿托品：减轻电击治疗时及琥珀胆碱所致的短暂的心动过缓，减少呼吸道分泌物，维持气道通畅丙泊酚：诱导迅速，抑制强电流所致应激反映，可使脑耗氧减少，脑代谢所需能量降低，避免电击时缺氧性脑损伤的发生，减轻治疗后患者认知记忆障碍（？），不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐琥珀胆碱：去极化型神经肌肉阻断药，能有效防止电刺激性肌肉抽搐,32,治疗过程中,医生、麻醉师、护士既要各尽其责，更要相互协助、配合,33,治疗过程中-麻醉师,麻醉师任务：麻醉检查喉镜、气管插管、口咽通气道、氧气、麻醉机、监护仪等全程指导护士用药(电休克药物)观察肌肉松弛的效果：首先出现肌颤的部位是头、颈、上胸部，然后扩散到躯干的其它部位，最后到脚和手的小肌肉，当患者的脚部小肌肉的肌颤停止后（大约在注射司可林后的一分钟左右），治疗的准备工作结束。肌肉松弛检查的方法：检查髌骨的活动性，临床麻醉师检查下颌、颈部等，像瘫了一样。观察自主呼吸：给予琥珀胆碱后，几秒30秒钟后自主呼吸就停止（个体差异），停止45分钟，这期间，用面罩式人工呼吸器控制呼吸：让患者头部尽量后仰，托起下颌，并让下颌兜往上颌，以保持呼吸道通畅，氧流量每分钟10升-麻醉机；每分钟控制在12-18次。给氧一定要充分，确保氧气进入肺内，此时可见胸部起伏运动。大约经过6分钟，即可停止控制呼吸，约12分钟（停止呼吸12分钟，以便二氧化碳刺激呼吸中枢）患者恢复自主呼吸（肌肉松弛剂代谢完）。,34,治疗过程中,给药：稀释的目的，为了给予更加精确的剂量 （1）阿托品00.5mg（心率：60次75次1毫克，75-100次，0、5毫克；100次以上不用）不用稀释。 （2）丙泊酚1-mg/公斤体重，推注速度可根据麻醉程度控制（立即起效，34分钟代谢完，故推注时应适当稍快）不用稀释，规格：一只20毫升，200毫克 （3）司可林1-mg/公斤体重，快速推注 （立即起效，34分钟代谢完，故推注时应适当稍快） 规格：每支2毫升、100毫克，稀释方法：盐水8毫升，共10毫升，稀释后要摇匀，为油剂，推注时有一定的阻力加压人工通气，密切观察肌束震颤情况一旦全身肌肉松弛，除下面罩，口内置入牙垫，托好下颌,35,治疗过程中-医生,监测生命体征及相关数据：安装电极：单侧或双侧（麻醉师和医生决定）单侧治疗：绵阳一般多用；双侧治疗：两颞侧（两电极片间隔距离至少大于10厘米），对病人的损伤大，多用于教重的患者。测量电阻：（应为200-3000），电阻大，电阻小，对电阻影响的因素通电：根据年龄设定电休克能量百分比，电流110-130毫安，按下治疗键（通电23秒），观察发作情况(见后)完成治疗后即取出牙垫，给予加压吸氧观察自主呼吸恢复情况：自主呼吸满意，血氧饱和度95以上判断病人是否可离开治疗室：患者在监护室观察15-30分钟，待意识完全清醒，无明显头痛、恶心、胸闷、心悸等不适感时，方由病房护士接回病房继续观察，如有不适立即与医生联系。如有条件，精神科医生与麻醉科医生共同合作，共同实施治疗更安全，尤其对处理合并症更有利。,36,治疗过程中-护士任务,1、检查急救物质和器械（急救车、吸痰器）2、准备药物（注射器3支，2毫升1支，20毫升2支；按规定抽吸药物，使用标签进行区分：绿色代表抗胆碱能药物；黄色代表麻醉剂；红色代表肌松剂）3、建立静脉通路,37,治疗过程中-护士任务,4、遵医嘱静脉注射药物：（阿托品-丙泊酚-琥珀胆碱） 给药前必须向麻醉师复述一遍，给药完毕要报告。每给完一样药物后要完全打开输液器的调节器进行冲药，保证药物入心脏。5、观察发作情况：通电后患者即发作:口角、眼轮匝肌、手指和足指轻微抽动；有的没有抽动，只是皮肤出现鸡皮疙瘩。强直期和阵挛期难以区分，持续30-40秒，少于20秒的发作治疗效果不好。 与以往发作的观察不一样，理想的发作，肉眼看不到发作，通过脑电图、心率、瞳孔、生化脑电图来判断；最方便判断：心率、瞳孔，心率控制在120次每分钟以内。理想的发作是 秒 - 秒，不能超过3分钟，大于80秒，立即使用安定终止发作。发作的时间是可以控制的。6、呼吸的恢复： 部分病人的呼吸恢复一段时间后会突然停止，举例绵阳三医院的一病人在呼吸恢复后，工作人员就放心的做其他工作了，该病人突然出现呼吸、心跳骤停。7、复苏的情况,38,注意要点,护士建立静脉通路：尽量选择大、粗、直的血管，一定要保证药物注射，禁止将药物注射到血管外。(药物外渗一般不会导致肌肉组织坏死，但会影响给药的剂量没发估计，重新穿刺耗时几分钟后麻醉药失效，可能导致整个治疗失败或停止。)注意要点：整个推药的过程一定要用护士的手轻按病人的手臂或穿刺点，有的病人在麻药和肌肉松弛剂时有活动，造成针脱落或者针尖滑出血管外。举例：何飞华西进修。,39,注意要点,观察病人复苏：电休克治疗完毕后，护士什么时间拔针苏醒前病人出现烦躁不安，保障病人安全，必要时用安定。电休克治疗完毕后，病人未醒来，护士千万不要主动、提前唤醒病人，极易造成醒来后的恐惧感及烦躁不安。最好让病人自然苏醒。-我院现状，护工带病人急着回病区，病人由护工夹着行走-危险。,40,41,42,治疗频率,不一定：每周3次或5次，6-12次为一个疗程。,43,治疗后护理任务（回病房后）,治疗后的观察及护理（电休克室内）生命体征的监测吸氧（回到病房）饮食的管理治疗后不良反应及处置：健康教育及心理辅导：心理的变化、不适感加重对电休克的恐惧,44,不良反应及处置,电抽搐治疗的不良反应包括：记忆损害、新知识学习困难、迟发性或延迟性抽搐以及与全身麻醉有关的风险。一、常见症状二、呼吸系统症状三、循环系统症状四、消化系统症状、五、术后谵妄,45,不良反应及处置,一、常见症状：头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理，重则对症处理。记忆力减退：快者1周内恢复，慢者多在治疗停止后6个月内恢复。（举例精5科病人出现认知功能障碍）。,46,不良反应及处置,二、呼吸系统症状：1、舌后坠：头后仰，托起下颌2、口腔内分泌物及异物：头偏向一侧，吸出分泌。3、喉痉挛：加压给氧，严重者给予环甲膜穿刺后加压给氧，对于无效者可静注你氯琥珀胆碱2550毫克。4、支气管痉挛：解除痉挛诱因，可用氨茶碱0、25毫克加入0、5%葡萄糖溶液中缓慢静点。地塞米松25毫克皮下或静脉注射。5、肺不张：加压给氧，潮气量800毫升每分以上。,47,不良反应及处置,三、循环系统症状：1、低血压：补充血容量，给予升压药，麻黄碱10-30静脉注射，多巴胺2040毫克静脉注射。2、高血压：舒张压100毫米汞柱以上，收缩压高于基础值的30%；改善通气，可静脉注射乌拉地尔25-50毫克，或硫酸镁5毫升深部肌肉注射。3、窦性心动过缓：注射阿托品0、25-0、5毫克。4、窦性心动过速：吸氧，补充血容量，静脉注射毛花苷丙0、2-0、4毫克或新斯的明0、5毫克。5、频发室性期前收缩：吸氧，利多卡因11、5毫克每千克静脉注射。以后需停止无抽搐电痉挛治疗。,48,不良反应及处置,四、消化系统症状：1、恶心、呕吐：密切观察患者有无颅内压增高的体征，是否有脑血管意外的迹象。2、误吸引起的吸入性肺炎或化学性肺炎：给予对症处理。两者死亡率极高，故术前应绝对禁食、禁水。,49,不良反应及处置,五、术后谵妄可给予地西泮1020毫克静脉注射,50,电抽搐治疗技术意外事件及处置,电抽搐治疗技术自运用于精神科临床以来的70余年，意外事件的发生率是很低的 。曾经有人统计，直接因治疗导致死亡的仅占治疗总数的12每10万次。意外事件的发生不外乎有以下几个方面：1、患者在治疗前躯体状态问题，包括针对躯体疾病（包括脑部疾病）的用药、躯体疾病的性质和严重程度以及治疗前是否给予了关注。2、治疗过程中麻醉及相关事件。3、治疗本身的意外发生。就目前所获资料来看，还没有1例因为治疗本身所致意外事件的发生。个别事件的出现为严重的操作违规所致，如在进行传统有抽搐电痉挛治疗过程中人为操作的失误；电,51,电抽搐治疗技术意外事件及处置,极安置方法的错误，如将电极安在了有颅骨缺损区域的皮肤上，或取双前额电极安置法时两电极的距离太近造成电流短路致皮肤烧伤；或双侧颞极电极安置法时将电极的位置安装的太靠近眼部造成对眼睛的损伤，等等。4、治疗前、中、后的护理及相关问题所致意外的发生。如治疗前禁食管理不到位；治疗过程中的呼吸道分泌物清除不力；治疗前活动性假牙的管理疏忽；治疗后发生稽延性的呼吸停止末未能及时发现，或治疗后部分患者出现的意识朦胧状态的护理疏忽大意导致跌床等意外发生。5、治疗所造成的对患者暂时性近记忆损害，治疗后未向家属交代导致患者在工作上的差错等。,52,治疗后的效果评价,治疗后患者无痛苦、恐惧感，精神症状消失或者减轻。,53,护士在电休克治疗中的任务（概括小结）,治疗前准备：病人的准备、环境的准备、药物的准备、急救器械的准备治疗过程：护士建立静脉通路、遵医嘱静脉注射药物、发作情况的观察、呼吸的恢复、掌握急救技能治疗后的观察及护理：生命体征的监测吸