从高剖宫产率看疤痕部位妊娠

剖宫产疤痕部位妊娠的诊治进展,张建平e-mail：,WHO的报告（1）,2007-2008年，亚洲的平均CSR为27.3%，中国排名第一46.2%,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 200708, The Lancet, Volume 375,Issue 9713 , Pages 490 - 499, 6 February 2010,WHO的报告（2）,无指征的剖宫产：中国排名第一：11.7%越南排名第二： 1.0%斯里兰卡第三： 0.8%泰国第四： 0.5%,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 200708, The Lancet, Volume 375,Issue 9713 , Pages 490 - 499, 6 February 2010,中国现状,一半的已生育妇女子宫疤痕单独二胎政策的放开疤痕妊娠将会成为常见病严重高危,定义,胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处 特殊部位的异位妊娠 剖宫产术的远期并发症之一,剖宫产疤痕部位妊娠：（caesarean scar pregnancy，CSP）,发生率,国外报道： 1:1800 1 1:2216 2 ,国内：报道不一 随剖宫产率上升，CSP发病率呈上升趋势, 1 Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227. 2 Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.,病因及发病机制,病因不明 剖宫产切口愈合不良，有微小裂孔 疤痕宽大 受精卵运行过快或发育迟缓发病机制：,达疤痕处经微小裂孔侵入肌层着床,受精卵运行过快或发育迟缓,经过宫腔时未具种植能力,疤痕肌层薄弱收缩能力差,子宫破裂难治性大出血,分型及结局,分型,1、内生型 1 ,2、外生型,内生型结局： 胎盘种植在疤痕处 孕囊向子宫峡部及宫腔内生长 可能生长至活产，但有前置胎盘、 胎盘植入致大出血的风险, 1 Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.,分型及结局,分型,1、内生型,2、外生型 2 ,外生型结局： 孕囊深深种植在疤痕处 孕囊向肌层生长 可致早期子宫破裂或大出血, 2 J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,诊 断,一、临床表现, 有剖宫产史 停经 血、尿HCG（） 点滴状不规则阴道出血 或人流、清宫时突然大出血,二、辅助检查,B超声像图诊断标准（1997年，Godin提出） （1）宫腔内无妊娠囊 （2）宫颈管内无妊娠囊 （3）子宫峡部前壁（瘢痕处）见孕囊生长发育 （4）孕囊与膀胱壁间子宫肌层组织有缺陷观测指标: （1）孕囊与瘢痕的关系 （2）孕囊血流情况 （3）孕囊与膀胱的距离及组织连续性,1、超声：诊断CSP主要手段,二、辅助检查,2、血-HCG测定：（辅助诊断作用）,宫内孕时：血- HCG在48h其滴度上升60% 疤痕妊娠：血- HCG在48h其滴度上升低于50%,二、辅助检查,3、MRI检查,MRI能清楚显示子宫疤痕与孕囊的关系MRI显示: （1）子宫肌层不连续 （2）孕囊几乎位于宫腔外 （3）宫腔、宫颈内空虚，无妊娠组织 （4）子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺损,MRI示：孕囊位于子宫前壁 下段肌层内，向前突向膀胱,鉴别诊断,一、宫颈妊娠,子宫多为葫芦状 宫腔内无孕囊孕囊在宫颈管内，宫颈膨大,宫颈妊娠示意图,宫颈妊娠超声图,子宫内口多关闭子宫峡部与肌层结构正常无痛性不规则出血或者突然大出血,（孕囊着床在宫颈处）,二、难免流产,子宫增大 孕囊在宫腔或剥离至宫腔下段子宫内口扩张子宫峡部与肌层结构正常有明显腹痛，出血可较多,（变形的孕囊已流至宫颈处）,三、不全流产,宫腔及宫颈管内组织物残留子宫峡部与肌层结构正常有妊娠物排出史,示意图,超声图,（UT子宫，BL膀胱，GS孕囊（已流至阴道穹隆处），m宫颈管内组织残留）,治疗进展治疗原则：个性化治疗,治疗进展,子宫动脉栓塞,药物治疗,刮宫术,手术治疗,病灶切除子宫修补,子宫全切,宫腹联合,经腹部,经阴道,一、药物治疗,药物治疗指征： （1）无腹痛 （2）生命体征稳定 （3）孕囊8周，且未破裂 （4）孕囊距子宫浆膜层2mm药物治疗目的： （1）达治愈目的 （2）术前用药减少术中出血 （3）作为术后血-HCG下降缓慢者的补充治疗,一、药物治疗,药物种类及用法： （1）甲氨蝶呤（MTX）：首选治疗CSP药物 血-HCG5000 mIU/ml，全身用药（静脉或肌注） 50mg/d 或 1mg/kg/d，疗程18天 血-HCG5000 mIU/ml，局部用药 50mg病灶内注射，视情况可重复注射 （2）其他用药：米非司酮 5FU,治疗进展,子宫动脉栓塞,药物治疗,刮宫术,手术治疗,病灶切除子宫修补,子宫全切,宫腹联合,经腹部,经阴道,二、子宫动脉栓塞术（UAE）,UAE治疗目的： （1）达治愈目的 （2）紧急大出血时止血 （3）术前预防大出血栓塞示意图：,二、子宫动脉栓塞术（UAE）,疤痕妊娠大出血DSA影像,UAE术后DSA影像,治疗进展,子宫动脉栓塞,药物治疗,刮宫术,手术治疗,病灶切除子宫修补,子宫全切,宫腹联合,经腹部,经阴道,三、刮宫术,手术适用于： （1）药物治疗或UAE治疗后出血减少 （2）彩超下病灶周边血流不丰富 （3）血-HCG100 mIU/ml,必须在B超监测下进行,四、病灶切除子宫修补术,手术指征： （1）病灶大 （2）子宫肌层薄 （3）超声提示血供丰富手术方法： （1）宫、腹腔镜联合手术 （2）经腹手术 （3）经阴道手术,五、子宫切除术,手术指征：无生育要求难治性大出血为挽救患者生命,预后及再次妊娠结局,预后及再次妊娠结局,预后：早期诊断及经综合治疗后CSP的预后较好再次妊娠结局：（研究较少） Ben报道（2007年）：24例治疗成功的CSP病例，随访间21人自然受孕，仅1例为CSP，另20人宫内妊娠。 （Ben NJ, Helmy S, Ofili-Yebovi D, et al. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies. Hum Reprod, 2007, 22(7):2 012-5）,预 防,预 防,严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率提高剖宫产技术水平，防止切口愈合不良有剖宫产史者，加强避孕宣教,病例讨论,患者因“停经16周，下腹痛伴阴道流血1+小时”入院停经52天因“先兆流产”曾住院安胎，B超提示孕囊下滑，17天好转出院1小时前无明显诱因下出现下腹痛伴阴道流血，量较多，拟“1.孕16周难免流产2.瘢痕子宫”收入院既往史：平素体健，无特殊病史婚育史：孕4产1，9年前剖宫产1次，人流2次,入院体查：T:36.6 P:76次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg妇科检查：宫高14cm,腹围76cm，胎心150次/分，可及宫缩10“/15 阴道少量血块，宫口开6cm，见一水囊脱出宫颈口B超：宫内妊娠，活单胎，如孕12+周当天下午自然娩出一死男婴，外观未见明显异常出胎后20分钟胎盘未娩出，出现阴道流血增多，约500ml，检查血压105/60mmHg,脉搏97次/分，神清，宫底触及不满意，子宫软，予缩宫素10U+5%葡萄糖静滴，开通双管静脉输液，备血，消毒后行手取胎盘术，过程顺利，胎盘欠完整，大小约109CM，出胎盘过程阴道流血500ml，立即输血、加压输液。患者阴道仍有持续出血，血压88/47-65mmHg，心率102次/分，血氧饱和度92%，予输悬浮红细胞2U，缩宫素20单位静滴、卡孕栓1粒塞肛、三角肌肌注欣母沛1支加强缩宫，加压输液床边B超提示:子宫增大，宫腔内异常回声，最厚约9mm。双附件未见异常回声。经上述对症治疗后患者阴道流血有所减少，并拟请介入室行介入治疗止血，立即加快输血、输液，按压宫底按摩子宫，阴道流血有所减少，待行介入治疗,产后2个半小时再次出现阴道流血增多，血压67/43mmHg，心率110次/分、呼吸微弱。10分钟突然意识丧失，血压未能测及，瞳孔散大，经抢救恢复自主呼吸、心跳，血压逐渐回升100/60mmHg，脉搏104次/分，阴道流血总量达2000ml做好子宫切除准备。急查血常规及凝血常规，红细胞：1.401012/L，血红蛋白：40.0g/L红细胞比积：0.150 L/L，血小板计数：37.0109/L。凝血酶原时间：20.30秒，活动度：30.60% 抗凝血酶：18.30%。考虑DIC，予输注纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆400ml、输悬浮红细胞阴道仍有持续出血，全院会诊意见暂不考虑介入治疗，建议手术止血治疗。产后3个半小时请示三级医院，建议行手术治疗,行腹式全子宫切除术，术中膀胱破裂约1cm，见残留胎盘植入疤痕处，未穿透子宫浆膜层，请泌尿科行膀胱修补及膀胱造瘘，术中出血5500ml，输液10100ml，其中输红细胞3600ml、血浆1100ml，冷沉淀400ml，尿量600ml术后送ICU，呼吸16次/分，血压114/80mmHg，神志昏迷，贫血貌，双侧瞳孔对光反射迟钝，心率132次/分，阴道仍见少许活动性出血。病人多次复查血HGB在45-55克/L之间，存在继续失血次日下午转三级医院进一步抢救治疗。转出诊断：1.孕16周难免流产2.失血性重度贫血并休克3.瘢痕子宫4.胎盘低置状态5.植入性胎盘6.膀胱破裂7.多脏器功能不全8.上消化道出血9.失代偿代谢性酸中毒10.DIC2天后抢救无效死亡,病例点评,一，知识技能有待提高1，对疤痕妊娠的认识、处理技能不足：患者第一次入院时，B超多次提示“孕囊位于子宫下段靠近内口处”，结合患者系“疤痕子宫”，应注意孕囊与子宫疤痕的位置关系，考虑“疤痕妊娠”的可能，但主管医生并没有及时意识到这个问题，未及时跟踪治疗，仅按“先兆流产”常规处理予安胎治疗,如尽早诊断“疤痕妊娠”并及时终止妊娠或可避免严重后果,2, 对胎盘植入认识不足：