妊娠高血压疾病-课件

Hypertensive disorders in pregnancy,南平市第二医院产科,妊娠期高血压疾病,定 义,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约为5%-12%。 为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿死亡率升高的主要原因，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。,75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良、肥胖低社会经济状况,高危因素,1,2,3,4,1,1,病因学说,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过度激活,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、子宫螺旋小动脉重铸不足,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常足月妊娠过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,2、炎症免疫过度激活,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,病理生理变化及对母儿的影响,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死脑溢血脑 疝,头 痛头 昏恶 心呕 吐眼 花,缺血缺氧水肿血栓出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血,血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低,血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,妊娠期高血压疾病分类与临床表现,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,子痫的临床表现,子 痫,子痫的临床表现,前驱期,强直性痉挛期,阵发性痉挛期,恢复期,前额胀痛 头痛药无效恶心 呕吐胸闷、眼部症状,眼 头 牙 口 面 全身,子痫的临床表现,瞳孔散大呼吸暂停,根据病史、临床表现、体征及铺助检查即可做出诊断，应注意有无并发症及凝血机制障碍。1、病史：有本病高危因素及上述临床表现，特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：同一手臂至少2次测量，收缩压140/90mmHg和（或）舒张压90mmHg定义为高血压。,诊断,若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者（收缩压160mmHg和/或舒张压110mmHg），为观察病情指导治疗，应密切观察血压。,诊断,诊断,3、尿蛋白：高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿。对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白3.0g/L或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。,诊断,4、辅助检查：（1）妊娠期高血压应进行以下常规检查：血常规；尿常规；肝功能、血脂；肾功能、尿酸；凝血功能；心电图；胎心监测；B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。（2）子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目：眼底检查；凝血功能系列；B型超声等影像学检查肝、胆、脾、胰、肾等脏器；电解质；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。,子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。,鉴别诊断,预测,妊娠期高血压疾病的预测对早防早治，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无有效、可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测。1.高危因素：妊娠期高血压疾病发病的高危因素均为该病较强的预测指标。2.生化指标：可溶性酪氨酸激酶1胎盘生长因子胎盘蛋白13可溶性内皮因子。3.物理指标：子宫动脉血流波动指数的预测价值较肯定。4.联合预测：分子标志物间联合分子标志物联合子宫动脉多普勒。,对低危人群目前无有效预防方法。对高危人群可能有效的预防措施：（1）适度锻炼：妊娠期应适度锻炼合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。（2）合理饮食：妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。（3）补钙：低钙饮食（摄入34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后,终止妊娠的方式,引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。,终止妊娠的方式,必要时阴道助产,剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫,终止妊娠的方式,注意事项 产/术前 凝血功能 手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道分娩 缩短产程 产/术后 2472h预防产后子痫,分娩期间注意事项,早发型重度子痫前期期待治疗,延长孕周指征 孕龄32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄32-34w 1.24h尿蛋白5g; 2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流； 3.重度子痫前期经治疗血压下降； 4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,降压,子痫,子痫的处理,安定硫酸镁甘露醇,面罩给氧,4%碳酸氢钠,抽搐控制后2h,一般急诊处理,HELLP综合征,HELLP综合症以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。病因与发病机制本病的主要病理改变与妊娠期高血压病症相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等，但发展为HELLP综合症的启动机制尚不清楚。HELLP综合征的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者者血中补体被激活。过敏毒素、C3a、C5a及终末C5b9补体复合物水平升高，可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高。,HELLP综合征,对母儿的影响1、对孕产妇的影响 HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂、剖宫产率高，死亡率明显增高。有资料表明，多器官功能衰竭（MODS）及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。2、对胎儿的影响 因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,HELLP综合征,临床表现常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹腹肌紧张，体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血，多数患者有重度子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。,HELLP综合征,诊断本病表现多为非特异性症状，确诊主要依靠实验室检查。1、血管内溶血 外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，血清总胆红素20.5 mol/L，血清结合珠蛋白250mg/L。2、肝酶升高 ALT40 u/L或AST70U/L，LDH水平升高3、血小板减少 血小板计数100109/L。根据血小板减少程度，将HELLP综合征分为3级：级：血小板50109/L；级：血小板在（50-100）109/L之间；级：血小板在（100-150）109/L之间。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清末结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。,HELLP综合征,鉴别诊断HELLP综合征应与血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、妊娠期急性脂肪肝等鉴别,HELLP综合征,HELLP综合征,治疗HELLP综合通风管应住院治疗，按重度子痫前期治疗，在此基础上的其他治疗包括：1.肾上腺皮质激素 血小板50109/L考虑肾上腺皮质激素治疗，可使血小板计数、乳酸脱氧酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉压下降，并可促使胎儿成熟。妊娠期12小时静脉滴注地塞米松10mg，产后应继续应用3次，以免出现血小板再次降低、肝功恶化，少尿等危险。2.输注血小板 血小板50109/L且血小板数量迅速下降或存在凝血功能障碍时应考虑备血及血小板；20109/L或剖宫产时或有出血时，应输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆。但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。,HELLP综合征,3.产科处理（1）终止妊娠的时机；孕龄32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠32周，胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理，延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。（2）分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。（3）麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。,病 例,患者唐丽华,女,33岁,于4月8日12点入院，以停经36周，颜面部浮肿1天，为主诉入院，平素月经周期规则，LMP：2013.07.29，EDC：2014.05.06，孕期产检四肢及颜面浮肿，其他未见明显异常，即往2005年因“潜伏期延长”剖宫分娩1女，入院时体温：36.6，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：172/118mmHg,神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，心肺听诊无明显异常，胎心140次/分，肝肾无叩痛，双下肢浮肿（+），产科情况：腹围：92cm，宫高：31cm，预计胎儿体重2.95kg，先露：头，浮，胎位：ROA，胎心139次/分，未行肛检，胎膜未破，辅助检查：（2014.3.18）彩超示：宫内单胎晚妊（头位，双顶经约7.8cm，股骨径约6.3cm），脐带绕颈一周。 入院诊断：G6P136周妊娠，2、重度子痫前期；3、疤痕子宫；4、胎儿宫内生长受限，入院后予产科常规护理，完善各项检查，一级护理，持续心电监护，治疗上予以硫酸镁解痉，硝笨地平控释片降压等治疗，4.9，7：30病情稳定改二级护理，停心电监护，q6h测血压，入院后各项检查除提示低蛋白血症，余项未见明显异常，4.8，复查彩超，双顶经8.2cm，股骨径6.8cm胎盘-级，24小时尿蛋白定量验示：4209.8mg/24小时，4.12孕36+4周，近2日持续上腹部胀痛，食欲欠佳，且胎监无反应型，基线平，苏主任查房后根据其症状及24小时尿蛋白定量试验结果，诊断：重度子痫前期明确，胎窘？给予行剖宫产终止妊娠，于4.12，10：43分手抱一早产女婴1.915kg，评分10-10-10，新生儿转儿科治疗，术中腹水1000ml,切口水肿明显，胎盘表面分别有大小约6*7cm，4*3cm的压积伴暗红色血块，占胎盘面积的13，术后诊断：1、重度子痫前期，2、疤痕子宫，3、低蛋白白症，4、胎儿宫内生长受限，5、胎儿宫内窘迫，6、胎盘早剥，7、早产，8、早产低体重儿。手术顺利，术中出血200ml，术后给予补液，抗炎，止血、解痉、降压、记24小时尿量处理。术后血压波动在140-180/100-120mmHg,给予硝酸甘油持续微量泵后血压波动130-150/90-105mmHg。,4.13术后第一天，诉偶觉胸闷，无腹胀，无发热，畏冷，无恶心，呕吐等不适，肛门未排气，持续导尿引流通畅，尿清，宫底脐下1横指，恶露量少，继续一级护理，心电监测，记24小时尿量，预防感染，止血补液等治疗，患者血压控制欠佳，请心内科会诊，患者胸闷给予胸片检查，复查电解质及肝功，会诊后查D二聚体，血气分析，BNP等，胸片示：考虑左肺炎，进一步查胸部CT，请内三科会诊，考虑肺部感染，继续抗炎治疗、给氧、降压处理。4.14术后第二天，生命征平稳，血压控制尚可，BNP血气分析未见异常，考虑产后72小时仍为子痫抽搐及产后出血高峰，故继续心电监护及吸氧。电解质示：总蛋白46.2g/L,白蛋白25.5g/L，钙1.89mol/L,故予静推补钙，补充白蛋白，多潘立酮口服，促排气。4.15术后第三天，生命征平稳，无不适，肛门已排气考虑病情稳定，给予二级护理，停止心电监护，q6h测血压，给予拨除尿管，并自行排尿。继续抗炎处理，嘱患者下床活动，防止肠粘。4.19术后第七天，患者无不适，生命征平稳，腹部切口干燥，宫底脐下3横指，切口已拆线，患者及家属要求出院，给予急查胸片，提示：肺部炎症有所改善，术后恢复好，血压控制稳定，给予办理出院。,护理诊断,1、体液过多 与下腔静脉受增大子宫压迫，使血液 回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。 2、有受伤的危险 与发生抽搐有关。 3、有窒息的危险 与发生子痫昏迷状况有关。 4、有外伤的危险 与发生子痫昏迷状况有关。 5、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早期剥离。,护理措施,（一） 妊高症的预防 1.做好孕期保健及产前检查的工作2.注意孕妇的营养和休息（二）轻度妊高症的护理 保证休息：多卧床休息，以左侧卧位为宜，可以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫。 调节饮食：需摄入足够的蛋白质（100g/天以上）蔬菜，补充维生素，铁和钙剂。食盐不必严格限制，但全身浮肿的孕妇应限制食盐。 加强产前保健：根据病情需要增加产前检查次数，每天数胎动，测体重，及时发现异常。（三）中、重妊高症的护理 1.一般护理休息饮食监测血压注意胎心，胎动有无变化。 2.硫酸镁的用药护理（1）用药方法：可采用肌肉注射和静脉给药两种途径（2）毒性反应及用药的注意事项：硫酸镁过量会抑制呼吸和心肌收缩，常危及生命。硫酸镁中毒表现为：膝反射消失，随着硫酸镁浓度增加接着出现全身肌张力减退和呼吸抑制，尿量减少，严重者心跳骤停。所以护理人员在使用硫酸镁前和使用过程中应注意：膝反射必须存在，呼吸大于等于16次/分，尿量大于等于250ml。(3)硫酸镁的解毒法：10%葡萄糖酸钙10ml静推（3分钟以上推完）。,护理措施,3.子痫的护理（1）协助医生控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用镇静药物(2)专人护理，防止受伤；保持呼吸道通畅，用开口器和压舌板从臼齿放入，防止口舌咬伤，头低侧卧位，防止粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。禁食禁口服药。打起床栏防止坠地受伤。（3）减少刺激，以免诱发：保持绝对安静，避免光声刺激，一切治疗活动和护理操作尽量轻柔和相对集中，避免干扰患者。（4）严密监护：密切注意血压，脉搏，呼吸，体温，尿量，记出入水量。各种血尿化验，及早发现脑溢血，肺水肿，急性肾功能衰竭。（5）为终止妊娠做好准备。自然流产：母子抢救准备病情控制为临产：24-48小时内引产子痫：药物控制后6-12小时，终止妊娠。（四）妊高症孕妇产时及产后护理 1.产时护理（1）第一产程须密切注意病人的血压；脉搏，呼吸，自觉症状及胎心，宫缩情况，必须时和给予镇静剂和氧气吸收。临产后应做好抢救婴儿的一切准备。（2）第二产程应避免产妇向下屏气用力，根据