急诊常用药物的临床应用医学PPT

.,1,急诊常用药物的临床应用,.,2,内容,急诊科常用药物介绍,急诊常见急症的药物治疗,1,2,.,3,1. 药物分类,呼吸兴奋剂抗休克血管活性药抗心力衰竭药 抗心绞痛药降压药抗心律失常药平喘药 止血药,.,4,（一）呼吸兴奋剂,作用机理及分类作用机理 直接或间接兴奋延脑的呼吸中枢，使呼吸加快加强， 增加通气量，用于防止或治疗肺泡通气降低。按其作用部位分： 1)选择性作用于呼吸中枢：二甲弗林、贝林格等 2)选择性作用于外周化学感受器：阿米三嗪、洛贝林等 3)对中枢和外周均有作用：尼可刹米、香草二乙胺、 CO2、H+等,.,5,常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价,尼可刹米/可拉明/二乙烟酰胺 （0.375g/1.5ml）,用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制(尤吗啡所致呼衰)作用温和（适于轻症）、短暂，仅数分钟，但安全范围大,iv/ih/im，成人一次0.25-0.5g，极量一次1.25g，必要时12 小时重复用药 ，可连续注射7次。间隙12小时后根据病情再次给药,能直接兴奋延髓呼吸中枢，也可刺激外周颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，从而使呼吸加快加深，并提高呼吸中枢对CO2 的敏感性,ADR：呕吐，出汗；过量可致血压上升，心动过速，肌震颤及僵直。,.,6,常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价,洛贝林哌啶衍生物 /山梗菜碱（3mg/1ml）,用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。作用迅速但短暂，仅维持数分钟,iv疗效显著，成人每次3mg，必要时每30分钟重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉每次3mg。也可以肌内或皮下注射，剂量同,（烟碱样作用）通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器(N1受体)，反射地兴奋呼吸中枢,大剂量可兴奋迷走神经而导致心动过缓，传导阻滞，过量时可兴奋交感神经节皮质肾上腺髓质而导致心动过速,.,7,（二）抗休克血管活性药,化学结构和药理作用与肾上腺素相似的胺类药物，其作用与交感神经兴奋的效应相似。它们通过与肾上腺素能受体结合而其作用。常用药物（基本药物目录）： 肾上腺素、去甲肾上腺素 、异丙肾上腺素、 间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺,.,8,.,9,多巴胺,25g/kg/min多巴胺样作用肾血管扩张利 尿,小剂量,中等剂量,大剂量,去甲肾上腺素的化学前体，既有受体激动作用，又有受体激动作用，此外还有特异性受体多巴胺受体1和受体2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是浓度相关性。,1020g/kg/min兴奋受体内脏血管收缩升 压,510g/kg/min兴奋受体正性肌力+扩血管强 心,.,10,（三） 抗心力衰竭药,加强心肌收缩力、减慢心率、减慢传导、提高自律性常用药物：去乙酰毛花苷注射液（/西地兰）（0.4mg/2ml）作用机理：通过正性肌力作用，增强搏出量和回心血量，缓解动脉 缺血静脉淤血。 适应证：急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重，室上性心动 过速，心房颤动与心房扑动。用法：NS20ml+0.20.4mg iv15分钟，24小时总量不超过1.6 mg注意事项：洋地黄中毒或过敏、房颤及房扑伴显性预激、高度房室 传导阻滞、病态窦房结综合征、心肌梗死后最初6小时禁用。,.,11,（四） 抗心绞痛药,作用使外周动、静脉扩张，血压下降，回心血量减少。心室容积缩小，因而减低心肌的耗氧量。使左心室舒张末压力和室壁张力下降，有利于血流向缺血区流动。,.,12,（四） 抗心绞痛药,.,13,（五 ）降压药,临床常用的降压药：利尿剂-受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂急诊一般常用的静脉降压药：硝普钠,.,14,直接血管扩张剂 ，对A、V均有强大扩张作用。作用迅速（1-2min），失效亦快（停药后1-3min） 适应证：大多数高血压急症、急性左心衰竭、心源性休克 用法：50mg溶于5%GS250500ml中，13（极量10）g /（kgmin）注意事项：避光使用，治疗液应现配现输，12h内用完，注意硫氰酸盐中毒，一般使用不超过72小时；停药时应，长期使用者停药逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现症状“反跳”。 常用制剂：粉针：50 mg/支。置阴凉处、严格避光 。,硝普钠（亚硝基铁氰化钠）,.,15,（六 ）抗心率失常药,.,16,（七）平喘药,支气管扩张药： 受体激动药：异丙肾（非选择性，受体耐受、心悸，现少用）；2受体激动药：沙丁胺醇（气雾、口服）； M-胆碱受体阻断药：异丙托溴铵气雾剂； 茶碱类：氨茶碱、二羟丙茶碱 ；过敏递质阻释剂肾上腺皮质激素，如氢化可的松、地塞米松口服或静脉等,.,17,（七）平喘药,.,18,（八）止血药,全身止血药： 促进凝血因子活性：维生素K、酚磺乙胺 、凝血酶原复合物； 抗纤维蛋白溶解：氨甲苯酸； 收缩血管：肾上腺色腙、血管升压素等；局部止血药： 如凝血酶、8去甲肾上腺素溶液、云南白药等。,.,19,PLT数目、功能，毛细血管的抵抗力、通透性,毛细血管通透性断裂端回缩,血管平滑肌，收缩毛细血管、A、v， 内脏血流,1020mg/dim/ih/iv,0.250.75givgtt/im/ivbid/tid,0.250.5g ivgtttid/qid,20mg im bid6080mg /次 ivgtt,1U 1m/ih/ivq12/q6h,612U/次 ivgtt,.,20,（八）止血药,.,21,2. 急诊常见急症的药物治疗,一）,二）,四）,失血性休克,心、肺、脑复苏时的药物应用,急性重症哮喘的药物治疗,三）,急性左心衰竭的药物治疗,.,22,（一）失血性休克,失血性休克：因较大的血管破裂，丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。常见病因：严重创伤、骨折、内脏出血、消化道出血、呼吸道大咯血、动脉瘤破裂出血等。抢救的重点：补充血容量（纠正休克） 止血（原发病治疗）,氧、血、尿管三管齐下,.,23,（一）失血性休克,补充血容量的原则 “需要多少、补充多少”所需要的血容量常大大超过正常血容量（78%W ）治疗时先输含钠晶体液，再酌情输胶体液或全血输液速度：原则上先快后慢 确保输液的途径通畅（静脉通路至少2条）,降低血粘稠度改善微循环，增加脏器灌注,恢复有效循环血容量保证组织、器官灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能.,限制性液体复苏(活动出血、脑损伤等),.,24,.,25,生理盐水(0.9%Nacl)：渗透压同血浆，但含氯太多，不宜 多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液：渗透压及电解质同血浆，补容外还可纠 正酸中毒，但过量可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：林格氏液500ml+5%NaHCO3 4050ml) 减少乳酸堆积。尽量不予葡萄糖，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量；尤其伴中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，因输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤；,晶体液种类,.,26,.,27,仅扩充血管内容量，不能补充组织间液，达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用：706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时慎用，24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液（晶胶3:1）,胶体液,.,28,.,29,人 工 胶 体,.,30,.,31,全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。 当Hgb 70g/L，HCT24%时应当输血。 当HCT达到 30%时 复苏效果为好(死亡率最低)， 33%时 死亡率反而增高。 补充全血500ml ，可增加HCT34vol%； 补红细胞250ml ，增加HCT34vol%； 补血浆250ml ，增加纤维蛋白原150mg及其他凝血物质 补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul。,补充血液制品指征,.,32,补充血液制品指征,当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆（含纤维蛋白原与其他凝血因子）；当血小板低于50109/L时应考虑输血小板；补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀（内含凝血因子、纤维蛋白原等）。,.,33,补充液体总量：可达丢失量的23 倍。 补充各类液体的比例：失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液 80% 3 1 2,.,34,注： 临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。 在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。,.,35,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-1,CPCR（Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation）基本生命支持(BLS):C-A-B-D/Circulation-Airway-Breathing-Defibrillation/胸部按压-开放气道-人工呼吸-电击？进一步生命支持(ALS):在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺脑功能及治疗原发病. 持续生命支持(PLS):亚低温、保持正常通气、脱水疗法,不仅指心搏和呼吸的恢复，且必须达到神经系统功能的恢复,.,36,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-2,建立静脉通道给药途径：静脉给药优选;气管给药其次;心内给药不主张; 骨髓内给药（最快）岁.静脉给药部位： 中心静脉或颈外静脉 肘关节或以上部位静脉 手背或足背部位静脉正确方法：给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度; 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体。,停止CPR、穿刺可能损伤肺心脏血管,.,37,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-3,气管内给药 剂量：静脉给药的.倍; 常用药物有:肾上腺素、阿托品、利多卡因。 方法：将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管 内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液 尽快到达肺泡进入肺循环,.,38,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-4,首选药物：肾上腺素、加压素盐酸肾上腺素 机制：主要作用于、受体（冠脉分布最密集）作用：增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室高低起搏点HR心排量冠脉、脑血流灌注压改善心肌缺血利于心脏复跳。 剂量：经典用法：肾上腺素mg 中剂量：肾上腺素2mg 递增量：肾上腺素mgmgmg 高剂量：肾上腺素0.1mgkg,iv/稀释后气管注入每3-5min一次,在第一或二个周期胸外按压中，尝试静脉注射肾上腺素,.,39,用标准剂量与大剂量肾上腺素的存活率比较,作者 大剂量 大剂量/标准剂量 P值 (出院% ) Lindner 5mg 14/5 NSStiell等 7mg 3/5 NSCallaham等 15mg 1.7/1.2 NSBrown等 0.2mg/kg 5/4 NS,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-5,.,40,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-6,阿托品 阿托品为抗胆碱能药，用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房结放电和改善房室传导。剂量：静脉注射1.0 mg，5分钟后可重复。 亦可经气管注入。注意：如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品， 特别是急性心肌梗死患者。因加速心率可以加重心 肌缺血，扩大梗死面积。,.,41,利多卡因 用于处理急性心肌梗死并发多发性室性期前收缩时的首选药，也是用于处理室性颤动的第一线药物。剂量：利多卡因12 mg/kg体重，静脉注射，速度不宜超过50mg/min。也可由气管给药。紧接着可以静脉滴注维持，防止心室颤动复发，滴速为24 mg/min。 如室性期前收缩持续，可以每10分钟加注0.5 mg/kg体重的利多卡因。,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-7,.,42,碳酸氢钠 碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。目前认为在复苏的最初10分钟以内，不宜使用碳酸氢钠。如经过心肺复苏、电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。剂量：1.0 mmol/kg体重（如为8.4%碳酸氢钠溶液，1mmol=1 ml，如为5.0%的溶液，1ml=0.6 mmol），静脉滴注较好。,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-8,.,43,多巴胺 在目前常与间羟胺联合应用于心肺复苏后心脏搏动已恢复，但尚不能保持正常血压时。剂量：220g/（kgmin），静脉滴注。可用静脉输液泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-9,间羟胺（阿拉明） -受体兴奋剂，但对肾血流量影响不明显，所以无损于肾功能。 它主要升高平均血压，对脑供血有利。常与多巴胺合用。剂量：25 mg，iv，1015分钟可重复，或取20100 mg间羟胺 加于5%GS500 ml中静脉滴注。,.,44,药物除颤 首选利多卡因,其次普鲁卡因酰胺,尖端扭转型室速硫酸镁复苏时补液问题不宜：含糖液体，可损害脑细胞,缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。应选：pH在6-6.8的林格氏液或生理盐水;出血先补盐后补胶体,林格氏液+代血浆.尽快补液,但血溶量正常者补液无益，易引起肺水肿,（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-10,.,45,（三）急性左心衰竭的药物治疗,急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 抢救原则 迅速改善氧合作用（纠正缺氧），降低升高的肺毛细血管静水压，加强心肌收缩力，和消除患者的焦虑，纠治诱因或病因。,.,46,（三）急性左心衰竭的药物治疗,2010急性心力衰竭诊断和治疗指南,.,47,（三）急性左心衰竭的药物治疗,2010急性心力衰竭诊断和治疗指南,.,48,（三）急性左心衰竭的药物治疗,（吗啡、哌替啶）,（氨茶碱、二羟丙茶碱）,（首选袢利尿剂呋塞米 ）,（硝酸酯类药物 、硝普钠 .）,（毛花甙C 、多巴胺 、多巴酚丁胺等 ）,.,49,吗啡药理作用：镇痛、镇静、兴奋平滑肌，扩张外周血管、抑制呼吸用法：2.55.0mg iv/ih/im。每15分钟可重复1次，共23次；注意：伴CO2 潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留； 也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩 张导致血压下降。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、 COPD等患者禁忌使用。哌替啶：50100mg 肌肉注射。,镇静剂,.,50,支气管解痉剂,氨茶碱作用机制： 扩张支气管，舒张冠脉、外周血管及胆管平滑肌，增加 心肌收缩力及轻微的利尿作用。用法 ：氨茶碱0.1250.25g 以葡萄糖水稀释后iv（10min），46h 可重复一次；或以0.250.5mg/ kg.h 静脉滴注。每日总量 不超过1.01.5 g。二羟丙茶碱 （0.250.5g 静脉滴注，速度为2550mg/h）注意：此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致 的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,.,51,利尿剂,呋塞米（首选）作用机制：迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压而改善症状。用法：首剂2040mg静脉注射，继以静脉滴注540mg/h，其总 剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg利尿剂效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪（2550mg bid）螺内酯（2040mg/d）,临床研究表明：利尿剂小剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。,.,52,血管扩张剂,硝酸甘油：（首选）作用机制：扩张静脉容量血管，降低前负荷，较大剂量可同时 降低负荷；尚可增强肾脏对利尿剂的反应。用法：舌下含服：首次0.3mg，5分钟后测血压，再给0.6mg， 5分钟后再测血压，以后每10分钟给0.6mg； 静脉滴注：一般用510mg加入5%10%GS250ml， 10g/min开始，可每隔5分钟增加10g/min， 最大100g/min为止。病情稳定后渐减量至停药， 突然中止滴注可能引起症状反跳。硝酸异山梨酯:静脉滴注510mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。,至症状改善或SBP降至90100 mmHg，或,硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者,.,53,血管扩张剂,硝普钠作用机制：扩张动、静脉，同时降低前、后负荷。用法 常先静脉滴注5%10%GS，再加入硝普钠，从10g/(kgmin)开始滴入，可每隔5分钟增加10g/（kgmin），直至症状改善，血 压由原水平下降30mmHg或血压已降至90100mmHg，最大剂量400g/（kgmin）为止。停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”。长期使用可引起氢化物和硫氰酸盐中毒。,适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者,.,54,正性肌力药物,洋地黄类：轻度增加CO 和降低左心室充盈压 去乙酰毛花苷（西地兰）适应证：快速室上性心律失常所致的心力衰竭， 急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重； 室上性心动过速；心房颤动与心房扑动。用法： 0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，24h 后可以再 用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当 增加剂量。24小时总量不超过1.01.6 mg多巴胺 、多巴酚丁胺、米力农,.,55,（四）急性重症哮喘的药物治疗,急性重症哮喘： 指支气管哮喘急性发作、一般治疗无效、支气管极度痉挛导致严重的呼吸困难、肺功能减损、呼吸衰竭等。包括：哮喘急性严重发作、 哮喘持续状态、 难治性哮喘的恶化。,.,56,（四）急性重症哮喘的药物治疗,高浓度给氧,支气管舒张药,早期全身应用糖皮质激素,补液及机械通气,2受体激动药抗胆碱能药茶碱,低压力低潮气量，保持足够氧合，允许