IBS诊断和治疗PPT课件

肠易激综合征诊断和治疗的共识意见,1,肠易激综合征,肠易激综合征是一种常见的功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯改变，缺乏可解释症状的形态学和生化学异常。,2,西方国家人群患病率达10%-20%。我国按罗马标准流行病学调查示社区人群IBS患病率为5.7%，其中22%曾因IBS症状而就诊。IBS的症状常与其他功能性胃肠病，如FD症状有重叠。IBS症状常常影响患者的学习、生活与工作，对患者的生存质量产生不同程度的负面影响。,肠易激综合征,3,肠易激综合征的发病机制,胃肠道动力异常内脏敏感性增高中枢神经系统感知异常脑-肠轴调节异常肠道感染与炎症反应精神心理异常,4,肠易激综合征的诊断,5,6,对诊断有支持意义的症状,排便频率异常:每周排便少于3次，或每日排便多于3次 粪便性状异常:干球粪或硬粪，或糊状粪/稀水粪 排便费力排便急迫感、排便不尽、排粘液以及腹胀。,7,分型,8,分型,1型 分散的干球粪，如坚果，很难排出2型 腊肠状，多块的3型 腊肠样，表面有裂缝4型 腊肠样或蛇状，光滑而柔软5型 柔软团块，边缘清楚（容易排出）6型 软片状，边缘毛糙，或糊状粪7型 水样粪，无固形成分,*1，2型=便秘； 6，7型=腹泻,9,分型,建议将IBS亚型命名的汉语翻译为：IBS腹泻型（IBS-D）IBS便秘型（IBS-C）IBS混合型（IBS-M）与IBS交替型（IBS-A）在某种程度上属同意词IBS不定型(IBS-U)。,10,诊断注意事项,诊断应建立在排除器质性疾病的基础上。IBS的肠道症状具有一定的特点，如腹痛或腹部不适与排便的关系，这组症状有别于其他的功能性肠病（如功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹痛）。IBS常与其他功能性胃肠病共存。,11,诊断步骤,12,详细的病史询问和细致的系统体格检查,对IBS的诊断和鉴别诊断至关重要。当发现警报征象，如发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征时，应进行相关检查以排除器质性疾病。,13,详细的病史询问和细致的系统体格检查,对新近出现症状的患者或症状逐步加重、近期症状与以往发作形式有不同、有结直肠癌家族史、年龄40岁者，建议将结肠镜或钡剂灌肠X线检查列为常规检查。,14,详细的病史询问和细致的系统体格检查,如无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型的IBS症状者，可常规行粪便常规（红、白细胞和隐血试验、寄生虫）检查，根据结果决定是否需要进一步检查。也可以先予治疗，根据治疗反应，必要时再选择进一步检查 。,15,实验室检查和器械检查,除以上提及的检查项目外，还可根据患者的具体情况以及需要鉴别的器质性疾病来选择相关的检查。在科研和临床治疗试验中，应进行全面的检查，包括：1）血、尿、粪常规，粪便细菌培养；2）血生化学检查：肝肾功能、血糖、血沉；3）结肠镜或钡剂灌肠X线检查；4）腹部超声检查。,16,鉴别诊断,需要和IBS鉴别诊断的疾病主要有 炎症性肠病、结直肠肿瘤。IBS-D还要注意和乳糖不耐受、小肠细菌过度生长、寄生虫感染等鉴别。,17,随诊,特别强调随诊的重要性。随诊有助于发现隐匿的器质性疾病，特别是对没有经过检查的患者。,18,肠易激综合征的治疗,19,肠易激综合征的治疗,治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。,20,建立良好的医患关系,对患者进行健康宣教、安慰和建立良好的医患关系是有效、经济的治疗方法，也是所有治疗方法得以有效实施的基础。,21,饮食治疗（1）,不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧IBS的症状。因此，健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的胃肠功能紊乱症状。,22,饮食治疗（2）,IBS患者宜避免：过度饮食。大量饮酒。咖啡因。高脂饮食。某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等。精加工食粮和人工食品(便秘者)；山梨糖醇及果糖 (腹泻者)。不耐受的食物（因不同个体而异）。增加膳食纤维主要用于便秘为主的IBS患者，增加 纤维摄入量的方法应个体化。,23,药物治疗 （1）,解痉剂 抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、崀菪碱等能改善腹痛等症状，但应注意不良反应。选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵、奥替溴铵等，或离子通道调节剂马来酸曲美布汀，均具有较好的安全性。,24,药物治疗 （2）,止泻药 轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但需注意便秘、腹胀等不良反应。,25,药物治疗 （3）,导泻药 便秘可使用导泻药，一般主张使用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇。,26,药物治疗 （4）,肠道动力感觉调节药 5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼可改善严重IBS伴腹泻型患者的腹痛及减少大便次数，但可引起缺血性结肠炎等严重不良反应，临床应用时应注意。5-HT4受体部分激动剂替加色罗因心血管不良反应目前已暂停使用。,27,药物治疗（5）,益生菌 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，对改善IBS多种症状具有一定疗效。,28,药物治疗 （6）,抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其对伴有较明显精神症状者可试用。,29,药物治疗 （7）,中医药治疗 中药、针灸等治疗对IBS具有一定疗效，但缺乏设计良好的随机平行对照的研究结果，有待今后进一步研究。,30,心理和行为治疗,症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。,31,得舒特简介,1975年首次注册, 每年全世界约有300万病人服用此药。全球第一个胃肠道选择性钙拮抗剂，主治IBS首选。阻止钙进入胃肠道平滑肌细胞，从而导致肌肉的松弛。高选择性作用在肠道，对胃肠道以外的平滑肌组织没有明显的临床作用。,32,得舒特结肠运动,33,得舒特结肠运动,34,神经控制,中 枢 神 经 系 统,自 律 神 经 系 统,肠 神 经 系 统,周 围 激 素 释 放,肾 上 腺 髓 质,下 丘 脑-垂 体 轴,体液控制,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,乙 酰 胆 碱,VIP-CCK-胃泌素脑啡肽物质 P,K,b - 内 啡 肽,钙 通 道,平 滑 肌 纤 维,儿 茶 酚 胺,肠道运动力控制示意图,35,1. 长期活动(L)通道2. 短暂活动(T)通道3. 神经细胞(N)通道4. P 通 道,存在于平滑肌细胞,4 种电位依赖性钙通道,36,最后共同途径学说胃肠道动力的调节是通过神经和体液的水平来管理，但调节胃肠道活动所有机制的“最后共同途径”是钙通道的激活。得舒特通过阻断钙离子进入胃肠道平滑肌细胞的通常路径，作用于IBS中的2个重要因素而达到治疗目的：-减少由于副交感活性过度增加而引起的运动过强;-减少因激素和介质（胆囊收缩素、P物质）引起的肠道过敏;,得舒特作用机理,37,得舒特与钙通道的作用,电压依赖型通道开放,去极化,副交感神经兴奋,乙酰胆碱,钠内流,钙离子内流,受体启动型通道开放,激素和调节物质,肌肉收缩,得舒特,X,X,38,得舒特作用机理,39,高动力和高敏感性（1）,压力依赖型,受体启动型,假设-1过度的刺激导致胃肠道的高动力（肌肉的过度收缩，是IBS的特征之一）,40,高动力和高敏感性（2）,压力依赖型,受体启动型,假设-2过度的刺激（激素和调节物质）导致胃肠道的高敏感性，同样也为IBS的特征之一在IBS中，现认为激素和调节物质对这些受体的持续刺激导致压力依赖型通道一直轻度开放，从而持续“激发” 钙离子进入细胞内，导致患者易于出现IBS症状。,41,得舒特作用机理图示,得舒特,钙通道,平滑肌细胞内壁,42,得舒特有效解除IBS患者餐后过强的胃结肠反射（1）,肠道动力指数,*,*P=0.05注：动力指数ln（肠道压力峰值数肠道运动幅度峰值总数1）,Mario J et al. Mayo Clin Proc 1992;67:725-31,IBS患者胃肠道空腹时处于高动力高敏感状态,43,得舒特有效解除IBS患者餐后过强的胃结肠反射（2）,n/10min,Wittmann T et al. Neurogastroenterol Motil 1998;10:477,44,得舒特有效解除IBS患者餐后过强的胃结肠反射（3）,CRF (小时),*p=0.0159,1.0*,0.6,Bouchoucha M et al. Biomed 54:381-7,注：CRF是结肠对食物得通过反应，在本研究中，标准餐后的IBS患者与其餐前的右半结肠排空时间相比，负值表示提前排空，正值表示排空延迟。,得舒特能有效逆转IBS患者进食后右半结肠的快速排空,45,得舒特的安全性（1）,24个匹维溴铵和安慰剂对照试验的主要副作用统计,Data on file,46,口服后90在结肠中直接作用于平滑肌；全身吸收仅10，其中95%与血浆蛋白结合， 血药浓度低无临床意义；代谢物主要由粪便途径排除；吸收部分经肝肾排泄，代谢迅速；,得舒特药代动力学,47,无已知的心血管副作用无抗胆碱能药物活性无已知的药物相互作用,得舒特安全性,48,耐受性良好。老年病人和青光眼或前列腺肥大的肠易激综合征患者均可安全使用。,得舒特耐受性,49,* B.Noel Investigation Medica International 1988,15:190-196,得舒特临床疗效（1）,50,* Dubarry & Froguel E.J Gastr. Mobil 1990, 2,得舒特临床疗效（2）,51,* 得舒特治疗肠易激综合征开放多中心临床观察结果报告 1997,得舒特临床疗效（3）,52,* 得舒特治疗肠易激综合征开放多中心临床观察结果报告 1997,医生总评价,53,得舒特临床疗效（4）,症状积分,治疗前,治疗1周,治疗2周,*,*,* 与治疗前比P0.01李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,得舒特对IBS腹痛症状的疗效,54,症状积分,治疗前,治疗1周,治疗2周,*与治疗前比P0.01李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,*,*,得舒特临床疗效（5）,得舒特对IBS腹胀症状的疗效,55,得舒特临床疗效（6）,得舒特对IBS腹泻症状的疗效,症状积分,治疗前,治疗1周,治疗2周,* 与治疗前比P0.05 ；*P0.01李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,*,*,56,得舒特临床疗效（7）,得舒特对IBS便秘症状的疗效,症状积分,* 与治疗前比P0.05 ；*P0.01李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,*,*,治疗前,治疗1周,治疗2周,57,得舒特临床疗效（8）,得舒特对IBS总体症状的疗效,症状积分,治疗前,治疗1周,治疗2周,*,*,*与治疗前比P0.01李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,58,得舒特临床疗效（9）,得舒特对D-IBS直肠感觉的影响,ml,初始感觉,排便阈值,疼痛阈值,*与治疗前比P0.01李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,*,*,*,59,得舒特临床疗效（10）,得舒特对C-IBS直肠感觉的影响,ml,初始感觉,排便阈值,疼痛阈值,*与治疗前比P0.05李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,*,60,得舒特临床疗效（11）,得舒特对D-IBS肛门直肠压力的影响,mmHg,*与治疗前比P0.05李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,*,静息压,收缩压,舒张压,61,得舒特临床疗效（12）,得舒特对C-IBS肛门直肠压力的影响,mmHg,静息压,收缩压,舒张压,*与治疗前比P0.05； *P0.01李兆申，中华消化杂志 2002;22(8):477,*,*,*,62,匹维溴胺（得舒特，Dicetel）,可用于IBS、与肠功能紊乱的腹痛、肠蠕动异常与不适、结肠痉挛、对症治疗与胆道功能紊乱的腹痛、胆囊运动障碍；为钡灌作准备。,63,机制明确： 钙离子拮抗剂对靶器官选择性强 安全 长期使用安全调节动力及内脏高敏感 减轻IBS症状对IBS这样一个多因素作用的疾病具有多重作用疗效得到国际认可 科学及医疗卫生权威的认可 300余篇文献报道 超过60个国家批准使用,总 结,64,便秘为主要症状,腹泻为主要症状,轻度,中度,重度,健康宣教、解除顾虑、祛除诱因、放松心态,抗抑郁药、心理和行为治疗,膳食纤维及纤维制剂、运动、增加饮水量等,试验性剔除饮食治疗，如乳糖、咖啡等,渗透性轻泻剂、解痉药等,洛哌丁胺、解痉药等,IBS的治疗流程,65,参考文献（1）,Saito YA, Schoenfeld, Locke GRI. The epidemiology of irritable boewl syndrome in North America: a systemic review. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1910-1915.Xong LS, Chen MH, Chen HX, et al. A population-based epidemiologic study of irritable bowel syndrome in South China: strafified randomized study by cluster sampling. Aliment Pharmarcol Ther 2004; 19: 1217-24.Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 2108-2131.Devaux M. Role of visceral sensitivity in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. Gut 2002; 51 Suppl 1: i67-i71.Drossman DA, Ringel Y, Vogt BA, Leserman J, Lin W, Smith JK, Whitehead W. Alterations of brain activity associated with resolution of emotional distress and pain in a case of severe irritable bowel syndrome. Gasroenterology 2003; 124: 754-761.Wang L-H, Fang X-C, Pan G-Z. Bacillary dysentery as a causative factor of irritable bowel syndrome and its pathogenesis. 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