病因学研究与评价PPT演示课件

病因学研究与评价,.,1,病因的概念病因的研究步骤 因果推断的逻辑方法统计关联到因果关联病因判定的标准,.,2,一、人们对病因认识的发展过程,上帝、妖怪,人,疾病,（神罚学说）,金木水火土,人,疾病,（朴素唯物主义学说）,病原微生物,人,疾病,（生物致病学说）,病因,宿主,环境,（生态学模型天平模式）,或,宿主,病因,环境,（生态学模型三角模式）,生物环境,社会环境,理化环境,机体,遗传,（生态学模型轮状模式）,.,3,一 、病因定义 Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降,Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学教授,.,4,我国流行病学家苏德隆1979年指出，相联系的两件事，变动一件事，另一件事不变，则变动的事件非因，如果变动一件事，另一件事随着变动，则因果关系成立。病因和疾病很少是一对一的关系，因和果是复杂的。一个人从建筑工地经过，被落下的砖打破了头，砖不是打破头的唯一原因，砖头使其坠落并击中人头的因素的总和叫“因”，是多因素。,.,5,广义的病因凡是与疾病发生有关的所有因素,均称为病因,包括直接病因和间接病因。 直接病因指致病因子，即狭意的病因，是必需病因，始动因素。包括生物的、物理的、化学的、心理的及遗传因素。,.,6,间接病因指辅助因素，促进因素。包括自然、社会环境因素。 例结核病的结核杆菌为直接病因，而居住拥挤、营养不良、精神状态不好、免疫功能低下等为间接病因见P79图7-2。 霍乱的病因，在发现了霍乱菌以后，水是传播媒介，而霍乱弧菌是直接病因（致病因子）又经进一步研究，发现霍乱肠毒素是直接病因，而弧菌只是载体。,.,7,结核病的各种病因因素,.,8,二、病因模型生态学模型疾病因素模型病因网络模型,.,9,生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑分类 流行病学三角 轮状模型,.,10,宿主,环境,动因,生物环境,社会环境,遗传内核,宿主,理化环境,图6 流行病学三角,图7 轮状模型,.,11,社会经济因素,生物学因素,环境因素,心理、行为因素,卫生保健因素,医学生物学因素（机制）,疾病,疾病因素模型,疾病因素模型,.,12,疾病因素模型特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难层次 外围的远因 致病机制的近因,.,13,病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网,.,14,.,15,多因素致病；以往人们认为传染病的发生只是由病原体单因素所致，其实由单因素决定其病的发生与否是很少见的，绝大多数情况，是多因素致病，无论是传染病或非传染病，单一病因论逐渐被多因素病因论所取代。,.,16,多病因学说把与发病有关的各种事物均看作病因，其中有的与发病直接有关，另一些可能只与发病有间接关系，但都是不可少的。 各病因因素之间的关系是是复杂的。1.无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果。,因,果,无果,白喉与白喉杆菌,.,17,2.一因多果,因,果1,果2,果3,吸烟,肺癌,冠心病,慢支,3.多因一果,因2,因3,因1,果,缺乏运动,肥胖,高血脂,高血压,冠心病,.,18,4.多因多果,高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒,高血压、冠心病、大肠癌,5.因因协同引起一果,因1因2,果,吸烟接触石棉,肺癌,.,19,例1Wagner 1980年报告石棉工作人员患肺癌的RR为5； 吸烟者11； 相乘。 二者同时存在则53；A1+A2+A3,.,20,6.因因相加引起一果,因1因2因3,果,未免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污染破伤风繁殖,破伤风,7.因果相联引起一果,感染病毒,感冒,诱发结核,运用链霉素,超量使用链霉素,耳聋,.,21,8、多因多病一组疾病中，有两种以上的共同因素致病。如 感 冒 心脏病 吸 烟 高血压 感 染 肺 炎 情绪紧张 冠心病 风湿热 败血症 性格类型 胃溃疡9、病因链一种疾病的发生常常是由多种致病因素先后或同时作用的结果，构成病因链。如图。 多种危险因素 多种危险因素 多种危险因素 心绞痛正常冠状动脉 纤维斑 无症状冠状动脉狭窄 心肌梗死 猝死 又如变形链球菌致龋过程中，有细菌、食物、唾液成分、糖等多种因素参与构成病因链。,.,22,10、病因网1960年由Mac,Mahon提出“病因网” 理论。两条以上病因链，彼此纵横交错交织如网。以肝癌病因为例 综合因素网 化学致癌物 水源污染 病 毒 因 素 黄曲霉毒素 HBV、HCV 急慢性肝炎 母HBV携带 大结节肝硬化 婴儿HBV感染 癌前期 HBV携带 亚临床肝癌 临床肝癌,.,23,多因素病因的实际意义：既然大多数病是由多因素所致，在探讨病因时，要从多方面考虑，不能只从单因素出发，防止片面性，防止遗漏许多重要因素。在多因素中，有些是致病因素，有些是混杂因素，结果使RR扩大或缩小，要控制混杂因素，通过分层及多元分析，找出混杂因素。,.,24,例如Doll、Hill的病例对照研究，吸烟与肺癌的关系。 表 肺癌病例与对照病例吸烟史比较,X2=19.13 P10 感染者11在10年中发生该病，RR10 3、可重复性证据 许多研究者得到相同结果,病因判定的标准（16）,.,64,4、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症5、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂,病因判定的标准（17）,.,65, 可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联,病因判定的标准（18）,.,66,病因研究的评价,病因研究采用的设计方案及论证强度所用研究方法的设计是否科学合理做出病因结论时是否遵循因果推断的原则，结论是否恰当,.,67,20世纪 70年代初,我国出现了一类原因不明的脑炎,其临床表现不同于那些病因明确 、 表现典型的病毒性脑炎。病例遍布全国各地,散在发生,病例数逐年增多，1986年全国报告病例数己逾2万。,不明原因脑炎病因流行病学研究,.,68,一、脑炎临床特征,急性或亚急性起病; 大多数患者的首发症状为头昏、乏力 、呆滞 、头痛、少数伴有发热 ; 早期精神障碍突出，表现为情感淡漠、行为呆滞、思维不连贯、记忆力 和计算力 锐减、定 向 障碍、昏睡或昏迷;,.,69,进展期有失语、脑神经麻痹、偏瘫或双侧瘫、双侧病理征(十 )、平衡共济失调、癫痫发作、尿失禁、多汗等早期脑电图呈中度至高度弥漫性异常，异常率达 90% 以上;脑脊液半数正常，或压力增高，轻度炎性改变伴有IgG增高；,.,70,脑部 CT 异常率达85% 以上，多为大脑白质广泛片状或多灶性斑块状低密度影，少数累及灰质;脑组织活检急性多灶性出血型或亚急性增生性硬化型;急性期皮质激素有一定疗效，病死率 7.5% 病程 3 6个月 以上，远期治愈率78.0%，好转率10%，病死率4%，复发率6%。,.,71,根据临床和病理特征，专家认为可能是一组多病因的脑炎综合征，病理涉及原发性病毒性脑炎和过敏反应性炎性脱髓鞘脑病，推测系病毒感染后所诱发。,.,72,二、 脑炎的流行病学分布特征,(一)时间分布1.有两个发病高峰年段,它们分别是 1977 1998年和1985 1990年;2.19831984年有一个发病低谷年段;3.发病无季节性。(二)人群分布15 44岁的病例占总病例的91.1 % ; 发病与性别、职业等无关。,.,73,（三）地区分布 市区、郊区和农村均有散发，未见区域性流行，无家庭内传播。 1970年代末，浙江医科大学朱雏雏等首先报告2例“脑炎”，病人病前服用过驱虫净（即四咪唑tetramisole，TMS）；随后郑荣远等对温州的病例作了系列分析，发现病前相关事件的暴露率分别为：服驱药47.2%,病毒感染22.8%,毒物接触5.7%,精神刺激4.9%。,.,74,三、病例对照研究,选取自1998年1月一1987年12月在温州医学院附属第一医院住院的符合脑炎诊断标准的123名病例，并从同期在该院住院或门诊的非神经系统疾病、并符合下列配比条件的123例重病人为对照:居住同一县、区内;性别、民族、职业相同;年龄相差不超过2岁;发病在同一星期内。分别调查两组发病前的危险因素暴露史。,.,75,1982年前为 TMS，1983年以后为 LMS (左旋咪唑，levamisole)，LMS与 TMS化学结构、药理作 用相似，用法用量相同。,.,76,四、类实验研究,1988年58月，在浙江省南部农村选定10个乡为调查区域，其中6个乡进行肠道寄生虫病普查普治，给自愿接受驱蛔治疗者分发左旋咪唑 (LMS)，将接受治疗的10911人列入暴露组 (E)，末接受治疗的37990人列为非暴露的第一对照组 (N1)，另外4个毗邻乡村的43445人列为非暴露的第二对照组 (N2)，追踪观察3个月，各组脑炎发病情况如表21-2。,.,77,研究者跟踪随访202例已确认的 驱虫药性脑炎病例，在首次发病治愈后，相隔若干年月，患者自行服药驱虫，无意识地再暴露于TMS或LMS，结果再度激发第二次 (16例)和第三次 (1例)脑炎，再激发阳性率100%。再发脑炎的临床特征与初发 脑炎基本相似。,.,78,回顾性调查 19761988年间温州市驱虫药的年销售量和 脑炎的年发病例数之间的关系。结果 TMS销售量与 脑炎病例数呈正相关关系 (=0994) 。,.,79,.,80,.,81,问题,1.你认为专家的推测是否有足够的证据?2.如何着手进行该病的病