睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,1,OSA流行病学,流行病学特点发生率高漏诊率高死亡率高并发症多,诊治现状多不规范治疗多学科性诊断意识差,2,睡眠呼吸暂停综合征（SAS）分类,阻塞型 指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在中枢型 指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停混合型指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停,3,阻塞性,中枢性,混合性,4,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是耳鼻咽喉-头颈外科领域的常见多发病。OSAHS可发生在儿童至中老年期的不同人生阶段。,概 述,5,6,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome, OSAHS）,定义：OSAHS是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。通常伴有打鼾，睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡，注意力不集中等病症，并可导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等多器官多系统损害。,6,7,OSAHS,诊断标准：每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次小时以上。,7,涉及的几个概念,呼吸暂停（apnea）指口和鼻气流均停止至少10秒以上；低通气（hypopnea）呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有血氧饱和度(SaO2)下降3% ；或呼吸气流降低30%，并伴有血氧饱和度(SaO2)下降4%，持续时间10秒。睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index，AHI）：指平均每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。,8,病 因,正常咽部结构和正常呼吸,气道阻塞，气流中断，发生呼吸暂停,9,增生肥大的扁桃体,10,肥大的舌体,11,肥大低垂的软腭,12,高而深的硬腭及狭窄的齿列,13,侧面观,牙列咬合不正,14,小下颌及下颌后缩,15,16,17,睡眠呼吸暂停综合征的病因,鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎，儿童腺样体肥大等。咽部原因：扁桃体增生肥大，悬雍垂肥大，软腭肥大低垂，舌体肥大等，引起口咽腔狭窄。 先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌骨后缩等。机能性原因: 白天清醒时气道正常，睡眠时气道周围肌肉张力减低，并随年龄增长而下降。加之仰卧时舌根后坠造成气道狭窄而出现打鼾、低通气或呼吸暂停,18,主要诱发因素,1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；,19,4、上气道解剖异常或病变：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史 可增加2-4倍发病几率。6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物,主要诱发因素,20,7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。,主要诱发因素,21,临床表现,夜间症状： 睡眠打鼾 躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然 坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎,22,临床表现,白天症状： 嗜睡 困倦乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落,23,临床表现,继发症状： 患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。,24,25,夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖(BMI)、颈围粗 -临床诊断耳鼻咽喉及口腔检查-寻找病因PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时 -确诊并程度分级,诊断思路,26,BMI:体重公斤数除以身高米数平方,正常:18.5-24.9平均水平超重24肥胖28极重度肥胖40.0,27,OSAHS 临 床 诊 断,一、推测性诊断： 症状 睡眠时打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等 体征 肥胖、颈围粗大、高血压等二、初筛 口、鼻气流，血氧饱和度三、多导睡眠监测（PSG),28,确诊,口、鼻气流胸、腹呼吸运动氧饱和度 （SpO2 ）鼾声脑电图、眼动图心电图肌电图、腿动图体位,多导睡眠图（PSG）：是诊断OSAHS的金标准,29,多导睡眠监测（PSG）,适用指征：临床上怀疑为OSAHS者；临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；诊断其它睡眠障碍性疾患。,30,诊断,辅助检查影像学检查 (透视、CT、MRI)测量上气道的横截面积喉科 (喉镜、纤维喉镜)专项检查 影像学吞钡检查能显示舌和咽部的轮廓，动态观察上气道咽部结构变化,31,病情轻重程度划分,AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考,32,治疗,病因治疗一般性治疗 减肥 ，戒烟酒，侧卧睡口腔矫治器 适合下颌后缩气道内持续正压通气治疗（CPAP）手术治疗合并症的治疗,33,一般性治疗,1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其 它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。,34,口腔矫治器,适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。,35,口腔矫正器,36,佩带后3个月应进行PSG复查，了解其疗效，不能耐受或效果不佳者应尽快改用疗效更肯定方法，如CPAP等,口腔矫治器治疗后的随访,37,持续气道正压通气（CPAP）是治疗成人OSAHS 的首选方案。,治 疗,38,气道正压（CPAP）通气原理,1. 防止气道萎陷2. 增加功能残气3. 改善肺的顺应性4. 减少呼吸功5. 降低气道阻力6. 神经反馈作用7. 增加上气道开放8. 改善呼吸中枢调节功能,39,40,适应证：1.OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者2.严重打鼾3.白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗 4.OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”5.OSAHS合并夜间哮喘 6.手术治疗失败或复发者 7.不能耐受其它方法治疗者,气道内正压通气治疗,41,CPAP,42,以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）气胸或纵隔气肿3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时,气道内正压通气治疗,43,手术治疗,外科治疗在OSAHS治疗领域也具有重要的作用。对于上气道解剖结构异常及不耐受CPAP治疗的患者，要考虑选择上气道重建手术。鼻部手术治疗 悬雍垂咽软腭成形术 (UPPP)解决咽部解剖狭窄的其它外科手术 射频手术气管切开,44,手术治疗原则,准确诊断疾病：和其他复杂的睡眠呼吸障碍鉴别准确判断部位：上气道解剖结构异常的部位术后综合管理、长期随访,45,致病因素的复杂性决定了治疗方法的多样性。在选择治疗方案时要依据个体化的综合评估，避免盲目确定治疗方案。,46,国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成型术（UPPP）及其改良手术适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者；术后喉镜,手术治疗,47,气管造瘘：严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。加强护理及预防呼吸道感染。,手术治疗,48,对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗,合并症的治疗,49,外科手术后,术后AHI下降50%者为有效术后3