颈内静脉肝内分流术PPT演示课件

.,TIPS颈内静脉肝内分流术,.,1969年Rosch首先报道经颈内静脉途径在肝内将肝静脉和门静脉沟通的肝内门静脉减压术，即“颈内静脉肝内分流术”（TIPS）TIPS能有效降低门静脉压，但由于开通的隧道弹性回缩通畅时间短1988年Richter采用内支撑用于食管静脉曲张大出血病人不但有效降低门脉压同时迅速止血。此后广泛开展,.,国内90年代后也广泛开展TIPS，但是由于支架网孔有肝组织突入及血栓形成，远期通畅率仍不高，故又走入低谷。近年，由于覆膜支架的应用，使肝内隧道变成人工血管，避免了肝组织突入，血栓形成大幅减少，远期通畅率大幅提高。,.,.,.,.,.,TIPS治疗肝硬化门静脉高压最新共识发布 中华消化杂志2014-02-14,门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。 经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。 选择恰当病例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。,.,TIPS适应证（共识）,食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）,难治性腹水,难治性肝性胸腔积液,肝肾综合征（HRS）,布加综合征（BCS）,门静脉血栓（PVT）,.,TIPS适应证（共识）,（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB） 肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现有明确的食管胃静脉曲后的1年内，约30%的患者存在EGVB的风险。1.急性EGVB：补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案； 早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。早期TIPS止血成功率95%，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC级、但评分13；肾功能不全；严重右心功能衰竭；中度肺动脉高压；严重凝血障碍；未控制的肝内或全身感染；胆道梗阻；多囊肝；广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；门静脉海绵样变。,.,美国肝病研究学会（AASLD）TIPS实践指南,.,美国肝病研究学会（AASLD）TIPS实践指南,.,针对门静脉高压的外科手术,门-奇断流术门-体分流术TIPS手术,.,.,.,门-奇 断流,门脉高压导致食管胃静脉曲张的本质是门静脉向奇静脉的自体分流。,.,.,门奇断流,.,门-体分流手术,.,门腔分流,.,.,.,分流口,.,TIPS,.,手术,在局部麻醉下进行。只做血管穿刺（颈静脉、股动脉），不用切开。创伤小止血效果好,TIPS,.,肝内分流,.,TIPS操作流程(共识),1.TIPS穿刺套装：,.,2.血管入路,TIPS操作入路一般选择右侧颈内静脉，可以提供较直顺的路径，有利于操作。必要时可在超声引导下穿刺颈内静脉。右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉入路。 也可同时选择股动脉做经肠系膜上动脉的肠系膜上静脉造影作为穿刺指引。,.,.,3.肝静脉插管：将球囊导管插入肝静脉，测定肝静脉压力梯度（HVPG）以明确诊断。将TIPS套件引入肝静脉，一般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下腔静脉垂直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交换球囊导管或以导管楔入肝实质，行CO2造影有助于了解门静脉解剖。 4.门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术中CO2造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静脉分叉2cm以内的肝内门静脉分支。导管回抽门静脉血后注入少许造影剂，明确穿刺位置，引入导丝交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静脉压力梯度（PPG）。 也可同时选择股动脉做经肠系膜上动脉的肠系膜上静脉造影作为穿刺指引。,.,.,.,.,.,.,5.支架植入：门静脉造影后，选择长度4-8cm，直径8-10mm的球囊导管，扩张肝内分流道。扩张时球囊上2个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉距离，即分流道的长度，置入直径8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。支架植入后再次行门静脉造影并测量TIPS后PPG。一般推荐术后PPG12mmHgdmmHg（133kPa）或较基线值下降25%。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,疗效,近期疗效十分显著控制出血和消除腹水为8194%和6683%覆膜支架远期通畅率大大高于裸支架目前有肝硬化逆转的实验资料,.,并发症,出血：腹腔、胆道肝动脉损伤、动静脉瘘肝性脑病心包填塞肝功能衰竭支架移位心衰,.,.,手术后管理,1.术后抗凝：急性血栓多在术后24h形成，多数学者建议术后短期抗凝，如低分子肝素，可减少急性血栓的发生。术后是否使用抗血小板等药物，也有待进一步的临床研究。超声检查是TIPS术后随访分流道的首选方法，门静脉造影可确诊有无分流道失效，处理措施主要包括球囊扩张、支架植人或平行TIPS。2.肝性脑病：TIPS术后肝性脑病多发生在术后半年内，除与患者术前肝功能状况有关外，还与术后感染、便秘、药物的不恰当使用、蛋白摄入过多和术后短期内脑灌注增加等因素有关，多呈良性经过，可经常规内科