胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）,病历一,曾碧江之女，30分钟 ,因窒息复苏后30分钟 入院。患儿系G1P1 ，G41+1周, 2013-02-17顺产，胎儿宫内窘迫，前羊水，后羊水，脐带牵拉，胎盘未见异常。Apgar评分7-8-8。出生体重3.3 Kg。出生气道内吸痰，吸出黄绿色液体约2ml,生后不久即出现气促，呻吟、哭声不畅。入院体查：T36.0，R69次/分，P160次/分 Wt3.3 ，BP68/45mmHg，反应欠佳，呻吟，轻度三凹征，肤色苍白，四肢肢端凉，先锋头，前囟平软，张力正常，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，口周发绀，呼吸促，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾无肿大，脐无渗血，四肢肌张力低下，拥抱反射未引出，毛细血管再充盈约3秒。,辅助检查,入院测微量血糖8.2mmol/L，血气分析PH6.911 PCO2 49.7mmHg PO2 82mmHg HCO3 10.0mmol/L BE-23 SO2 85% Na139mmol /L K4.8mmol/L iCa1.48mmol /L。血常规WBC32.6 109 /L HB128g/L PLT332109/L L14.7% N49.7%。血型O型，RH阳性。CRP1mg/dL。 患儿病情危重，床边X光机故障，入院当时未能完善胸片检查 。,治疗经过,入院后再次予清理气道、予高频振荡通气，MAP15cmH2O，Ti33%，f 10Hz，FiO2 70%，P40cmH2O。万古霉素联合美罗培南抗感染，输血、白蛋白、人免疫球蛋白支持治疗，纠酸、镇静、甘露醇脱水、静脉营养等治疗。 2013-2-18患儿病情有改善，于17：25改为常频通气，SIPPV模式参数：FiO2 56% PIP25 mbar，PEEP3mbar TI0.6s R40次/分 Flow 9L /min。 19/2日9:00血气分析PH7.454 PCO2 33.6mmHg PO2 52mmHg HCO3 23.6mmol/L BE 0 SO2 89% Na137mmol/L K3.6mmol/L iCa0.97mmol/L,治疗经过,19/2 16:25出现血氧下降至80-85%之间，肺部听诊双肺呼吸音不对称，右侧呼吸音明显减低，急予摄胸片示右侧气胸，肺压缩50%。行胸腔穿刺闭式引流术，同时调低呼吸机压力参数（FiO2 100% PIP20mbar PEEP2.0mbar TI0.55s R45次/分 Flow9L/min），引流通畅，患儿经皮测血氧饱和度可恢复在90-93%之间，面色红润。 20/2 血气分析PH7.456，PCO2 38.3mmHg，PO2 49mmHg，HCO3 27mmol/L BE-3 SO2 86%，Na141mmol /L，K3.2mmol/L，痰培养无致病菌生长。,治疗经过,2013-02-20转市儿童医院，最终治愈出院。最后诊断：1、新生儿窒息 2、胎粪吸入综合征 3、呼吸衰竭 4、混合性酸中毒5、新生儿贫血6、新生儿高血糖 7、右侧气胸,病历二,刘艳玲之子 ，30分钟 ,因羊水污染，生后气促、呻吟30分钟 入院。患儿G1P1 ，G41周, 2013-03-03剖宫产娩出，胎儿宫内窘迫，羊水，脐带胎盘未见异常。Apgar评分10-10。出生体重3.1 Kg。生后哭声响，呼吸促，伴呻吟、口吐泡沫，无发绀，无尖叫、抽搐 。入院体查：T36.0，R65次/分，P145次/分，Wt3.1 ，BP63/49mmHg，SPO2 80%，神清，反应可，全身皮肤、指甲粪染，稍苍白，未见出血点，前囟平软，张力正常，颅缝无分离，呼吸促，口唇稍发绀，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音对称，闻及少许痰鸣音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾无肿大，脐部包扎、无渗血，四肢肌张力正常，毛细血管再充盈时间小于3秒。,诊治经过,入院后气管内吸出胎粪样物及血性分泌物各1ml；微量血糖7.3mmol/L。血气分析PH7.106 PCO2 66.6mmHg PO2 116mmHg HCO3 21.2mmol/L BE-3 SO2 97% Na 139mmol/L K 3.9mmol/L iCa1.46mmol/L Hb 14.3g/dL。3/3血常规WBC23.4109/L HB134g/L HCT0.4 PLT286109/L L31.8% N63.3%；CRP1mg/L。血型O型，RH阳性。胸片提示新生儿肺炎。,诊治经过,呼吸机辅助通气，SIPPV模式，参数：FiO2 70% PEEP 6.0mbar TI0.6s TE 0.9s Pinsp 25mbar fset40bpm，予苯巴比妥（30mg/kg负荷）、地西泮镇静，予多巴胺、多巴酚丁胺（3ug/kg*min）改善循环。美罗培南、万古霉素抗感染，止血。输注白蛋白扩容改善循环。患儿肺出血缓解。,诊治经过,4/3 12:30患儿血氧饱和度下降至80%左右，予清理呼吸道可吸出淡黄色分泌物约0.5ml，参数调整为FiO2 80% PEEP5mbar TI0.6s TE0.9s Pinsp27mbar fset40bpm，症状缓解不明显，血氧在85%左右，13:30予更换呼吸机模式，改为高频振荡通气，MAP15cmH2O，Ti33%，f10Hz，FiO2 80%，P40cmH2O。患儿高浓度吸氧下缺氧症状缓解不理想，14:48血气分析PH7.401 PCO2 34.8 mmHg PO2 42mmHg HCO3 21.6mmol/L BE-3 SO2 78% Na136 mmol/L K3.7mmol/L iCa1.00mmol/L。同时监测左右肢体血氧饱和度，患儿右上肢血氧维持90%左右，左下肢血氧维持80%左右。心脏听诊未闻杂音。予酚妥拉明扩管，缓解肺动脉痉挛。,诊治经过,2013-03-04 17:00转市儿童医院，最终治愈出院。最后诊断：胎粪吸入综合征 新生儿肺出血 呼吸衰竭 应激性高血糖 新生儿贫血缺血缺氧性脑损伤持续肺动脉高压,概述：,胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，导致气道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。多见于足月儿和过期产儿。,概述：,发病率： 活产新生儿1.2-2，病死率7-15。,病理生理：胎粪吸入,窒息缺氧,喘息样呼吸,胎粪排出,肛门括约肌松弛,胎粪吸入,病理生理 ： 不均匀气道阻塞,肺不张肺气肿正常肺泡,病理生理 ： 继发性炎症,胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激引起化学性炎症继发感染,病理生理 ： PS减少,型肺泡上皮受损胎粪成分抑制PS功能,病理生理 ： 继发PPHN,宫内慢性缺氧，血管平滑肌增生低氧血症、酸中毒致血管痉挛,高危因素 ：,过期产母亲高血压母亲糖尿病胎儿异常心率宫内发育迟缓羊水过少母亲过度吸烟，慢性呼吸或心血管疾病,临床表现：吸入粪染羊水,羊水胎粪污染皮肤、脐带、指趾甲胎粪污染口鼻腔、气管插管声门或气管内吸引物见胎粪,临床表现：呼吸窘迫,病情轻重差异很大,吸入较少者出生时可无症状多数患儿常在生后出现呼吸急促,发绀,鼻翼扇动,呻吟,临床表现：肺部体征,三凹征、肋间隙饱满、桶状胸两肺先常有鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音,合并症 ：,气漏综合征：纵隔气肿、气胸、间质性肺气肿、心包积气、气腹、腹膜后气肿等呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音减弱，警惕继发气胸,合并症：,持续性肺动脉高压（PPHN）：持续而严重发绀，FiO20.6不能缓解哭吵、哺乳、躁动时发绀加重发绀程度与肺部体征不平行部分胸骨左缘第2肋间闻及收缩期杂音,合并症 ：,持续性肺动脉高压（PPHN）：高氧试验：头匣或面罩吸入100%氧510min，如缺氧无改善提示存在PPHN或发绀型心脏病所致的右向左血液分流存在。 动脉导管前后血氧差异试验：PaO2差异1520mmHg，TcSaO210高氧-高通气试验：对高氧试验后仍发绀者，在气管插管或面罩下行皮囊通气，频率为100150次/min，使二氧化碳分压下降至“临界点”(2030mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg，而发绀型心脏病人血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(40cmH2O)才能使二氧化碳分压下降至临界点，则提示肺高压病儿预后不良。 确诊依靠心脏彩超,动脉导管一端开口于肺动脉分叉处，另一端开口于降主动脉，在主动脉弓的三大分支头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉的远端，当发生右向左分流时，降主动脉成为混合血，所以下肢动脉肯定会出现血氧饱和度下降，左锁骨下动脉因为离导管开口较近，也会接受一部分静脉血，造成左桡动脉血氧下降，而头臂干和左颈总动脉远离导管开口，接受的是动脉血，所以其分支右桡动脉和颞动脉血氧一般在正常范围内，最终形成差异性紫绀,其它合并症 ：,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多发生于生后25天继发感染：病毒、细菌缺氧缺血性脑病支气管肺发育不良,辅助检查：,实验室检查：血气分析：pH值、PO2降低，PCO2升高血常规、血糖、血生化，气管内吸引物、血液培养等,辅助检查：,X线检查：轻度：两肺纹理增粗，自肺门向肺野呈条索影扩散，轻度肺气肿，心影正常，肺部病变于13天内常有明显吸收。中度：两肺纹理增粗，沿纹理分布尚可见粗颗粒状密度不规则增高阴影，同时常伴明显肺气肿，肺野透光度增高，肋间肺膨出和膈影下降。重度：线表现为病灶呈片团状、云絮状融合阴影，广泛分布于双肺野，以两肺内侧带和肺底部为显著，多伴有重度肺气肿，可有节段性肺不张，可并发气漏，表现为纵隔积气和或气胸，心脏影常增大，肺部恢复正常常需13周。,男，0.5小时，羊水度污染。两纹理增强，自肺门向肺野呈条索影扩散，右下肺野可见斑片状阴影，轻度肺气肿, 两膈面欠清晰。,两肺纹理增粗，沿纹理分布尚可见粗颗粒状密度不规则增高阴影，同时常伴明显肺气肿，肺野透光度增高,男，天，羊水度污染。两肺纹理增强，两下肺野可见片团状阴影，右上肺可见节段性肺不张，两下轻度肺气肿。,男，40分钟，羊水度污染。右侧气胸，右肺体积压缩约50，右侧肺野及左下肺野可见斑片状阴影。心脏轻度左移。,辅助检查：,彩色Doppler检查：怀疑PPHN患儿,诊断：,羊水被胎粪污染气管内吸出胎粪呼吸窘迫症状X线检查有MAS的特征改变,鉴别诊断：,心源性肺水肿新生儿呼吸窘迫综合征感染性肺炎,治疗：,促进气管内胎粪排出清理呼吸道： 婴儿头娩出时，吸痰管或吸球吸净口腔、鼻或咽后部 分泌物 必要时气管插管负压胎粪吸引，指征： 新生儿无活力：哭声不畅 心率100次/分 肌张力低下病情较重且生后不久患儿，可气管插管肺泡灌洗,治疗：,氧疗常压给氧：鼻导管、面罩、头罩 指征：动脉血氧分压50mmHg或氧饱和度85%,治疗：,机械通气：约1/3患儿需机械通气治疗指征：FiO2 60时，动脉血氧分压60mmHg,治疗：,呼吸机使用注意事项CPAP：合并肺气肿时，致呼气末肺容量增加，加重气胸 危险，慎用SIMV：合并肺气肿时，低PEEP、低PIP，呼气时间延长HFOV：适用于同时有肺不张、肺气肿非均匀性肺部疾患,治疗：,机械通气：体外膜肺（ECMO）、部分液体通气（PLV）: 病情严重，常规机械通气治疗无效者,治疗：,纠正酸中毒限制液体入量维持正常循环抗生素：疑合并细菌感染者,治疗：,气胸： 胸腔穿刺，疑为张力性气胸或气体较多，胸腔闭式引流其它：保暖、镇静、维持血糖、血钙正常等,治疗：药物,肺表面活性物质（PS）： 重症MAS，疗效肯定 给药剂量、方式有待研究 价格昂贵,治疗：药物,氨溴索： 刺激肺泡型上皮细胞内细胞器的发育,促进 PS的合成和分泌 促进浆液性及粘液性分泌 加强纤毛摆动的强度和频率，促进呼