急性肺栓塞

肺血栓栓塞症,燕达医院心内二科 李占兵,1,流 行 病 学,高发病率：发病率是100-200/10万，全球每年确诊为下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞约数百万人；高病死率：4.5亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过31万例/年。其中突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59%。高误诊率：致死性病例中，约 60% 的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。,2,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。,肺栓塞的概念及其分类,3,基本概念深静脉血栓形成（DVT）纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块。静脉血栓栓塞症（VTE）PTE和DVT是同一疾病过程中的两个不同阶段。统称VTE,4,VTE危险因素,VTE相关的遗传性易栓倾向,VTE常见获得性危险因素,5,病理生理学,血流动力学改变：肺循环阻力增加，肺动脉压升高；右心功能不全：肺动脉压升高、右心室扩张，室壁张力增加，同时右冠供血不足，最终发生右心功能不全心室间相互作用：右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期充盈减少，心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血；呼吸功能改变：混合静脉血氧饱和度降低。通气/血流比例失调导致低氧血症。,6,血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难（50%）、胸痛、咯血（8%）、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥（6%）肺动脉高压的体征、血压变化、休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为 “三联征”。,PTE的临床表现,7,实验室检查,动脉血气分析:应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒;血气完全正常也不能排除肺栓塞。血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对APTE诊断的敏感度达92%100%，但其特异度较低，仅为30%34%；近两年来，指南推荐采用年龄校正值。50岁的，以年龄x10ug/l 计算，特异性从34%提高至46%，同时保留了97%的敏感性。,8,实 验 室 检 查,心电图：无特异性。窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，可出现SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)；超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。 直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低 间接征象：右心负荷过重的表现，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,9,实验室检查,胸部X线平片：肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；肺动脉CTA直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；CT肺动脉造影是诊断PTE的敏感性为90%，特异性为78%100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。,10,11,实验室检查,放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。,12,实验室检查,肺动脉造影：诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性为98%，特异性为95% 直接征象：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟；下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。,13,14,急性肺栓塞诊断流程,诊断意识十分重要！怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，第一步：进行临床可能性评估，第二步：进行初始危险分层，第三步：逐级选择检查手段以明确诊断,15,1、临床可能性评估,16,2、初始危险分层,PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率,17,高危PE处理流程,18,非高危PE处理流程,19,肺动脉栓塞的鉴别诊断,(1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者易被诊断为其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张等； (2)以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎等；(3)以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为心律失常、脑血管病、癫痫、精神病等。,20,急性肺栓塞的治疗,21,肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），简化版本,22,急性期治疗血液动力学和呼吸支持,急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。；去甲肾上腺素能改善右心室功能，同时刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益；左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。,23,急性肺栓塞治疗,抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。1) 普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。(对于重度肾功能不全及严重肥胖者首选普通肝素),24,急性肺栓塞治疗,低分子量肝素： 所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次， 皮下注射，每日12次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在 初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率80岁患者：110 mg，2次/d）。指南同时强调这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者（ A）。,27,抗凝治疗时程（一）,PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。1）PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗；2）6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停 止抗凝治疗相比，PE复发风险相似；3）长期抗凝降低约90%的VTE复发风险，但这一获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。,28,抗凝治疗时程（二）,诱发型PE：VTE可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发，称为诱发型PE。对于此类PE患者，如果暂时性危险因素已经去除，推荐口服抗凝治疗3个月（I，B）。无诱因PE：无诱因PE患者的复发风险高于诱发型PE，应给予口服抗凝治疗至少3个月； 肿瘤合并PE：肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。对肿瘤患者，低分子量肝素(6月)可安全有效地替代华法林。新型口服抗凝剂无相关循证证据，尚无明确建议。,29,阿司匹林新版指南提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位阿司匹林可以降低30-35%静脉血栓的复发率（II b B）对于不能耐受或拒绝服用抗凝药物的患者，可以考虑阿司匹林进行预防。,30,妊娠与肺栓塞妊娠合并大面积肺栓塞约占1 /3全程可用低分子肝素前3月及后6周禁用华法令分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令，抗凝时间为分娩后至少3个月分娩过程中不予溶栓链激酶不通过胎盘屏障,临床应用较多，但孕妇出血风险高( 8% ) ，产道出血常见,31,急性肺栓塞-溶栓治疗,适应证：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；,32,急性肺栓塞治疗,2. 禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不 能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月 内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收 缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心 肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细 菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血 性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房 血栓；(16)年龄75岁。,33,尿激酶：2008年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h 中国专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注 rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h,34,溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低；肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用,35,急性肺栓塞超声评价,床旁心超提示右室扩张，压力超负荷，提示右室功能不全,36,溶栓后床旁心超复查,37,38,介入性方法的适应症：急性大面积肺栓塞；血液动力学不稳定；溶栓疗法失败或禁忌症；人工心肺支持禁忌或不能实施者；具有训练有素的导管操作者。 特别对心源性休克或右心功能不全患者，应考虑的紧急救治方法。,急性肺动脉栓塞的介入治疗,39,介入性治疗方法：（1）经皮导管溶栓术（2）经皮导管吸栓术（3）经皮导管、导丝碎栓术（4）经皮球囊扩张碎栓术 通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这是本方法实施的原理。血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。,40,41,42,急性肺栓塞手术治疗,肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者；腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。,43,下腔静脉滤器植入适应症下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝仍反复发生肺栓塞下肢近端大块静脉血栓溶栓前伴肺动脉高压的反复性肺栓塞肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术目前并不推荐PTE常规安装！,44,PE的自然病程,PE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生在3-7天后；10%死于PE症状出现1小时内。90%死亡病例是未经治疗过的；0.5-5%被治疗的PE患者出现CETPH；未经抗凝治疗的有症状的PE或DVT患者有50%在三月内复发。,45,预防 预防肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓的形成。血流的淤滞，静脉壁的异常，血液凝固性亢进是静脉血栓形成的三大诱因。为避免血液的淤滞，术后提倡尽早离床。脑血管疾病等长期卧床者，在他人的帮助下做下