急性胸痛的识别与救治

急性胸痛的识别与救治,心血管内科 曾繁枋,主要内容,急性胸痛救治时间的重要性高危胸痛疾病早期甄别与救治急性胸痛患者基层诊疗流程,2,急性胸痛,胸痛是急诊常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）急性肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等,3,急性高危胸痛救治时间的重要性,急性心肌梗死1小时内死亡率1.6%6小时 6%主动脉夹层发病后48小时内每小时死亡率增加1%急性肺梗塞死亡多在早期确诊前明确诊断后极少死亡,时间 就是 生命！,4,缩短胸痛救治时间,出现症状,患者相关延迟,院前急救系统,运转时间,院内绿色通道,5,如何缩短救治时间？（以急性心肌梗死为例）,6,胸痛中心的建立,“胸痛中心”是一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化“胸痛中心”建立的目的在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，改善患者预后“胸痛中心”的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间；缩短STEMI住院时间；降低STEMI患者死亡率,7,主要内容,急性胸痛救治时间的重要性高危胸痛疾病早期甄别与救治急性胸痛患者基层诊疗流程,8,急性胸痛的处理原则,1,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,2,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道,3,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件,4,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,9,高危胸痛的早期快速甄别,急性冠脉综合征：包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗诊断：心电图、心肌损伤标志物治疗：再灌注治疗、抗栓治疗,10,院前诊断：根据症状和心电图表现尽早 做出诊断,不再给出“诊断标准”(以生物标记物和临床检查作为主要诊断标准不适合用于“时间就是生命”的STEMI)，要根据患者临床症状和心电图表现尽快诊断,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,11,院前诊断：根据症状和心电图表现尽早 做出诊断,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,STEMI诊断要点或临床证据典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)心电图(10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB超声心动图：,12,指南提出FMC的概念，强调尽早启动医疗干预,FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始实际上，影响患者预后的是“总缺血时间”。因此，需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,13,缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心,FMC(医护人员到达现场),基层医疗机构急救运送同时,联系可行PCI的医院导管室,报告患者情况,相关医务人员进行术前准备,直接PCI,院内绿色通道,我院胸痛中心 5317146,医护人员迅速识别STEMI：若判断患者可及时运送至可行PCI的医院，应在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗,14,新指南细化侵入治疗危险分层，高危患者尽早侵入治疗,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,15,高危胸痛的早期快速甄别,主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致诊断：超声、主动脉CTA治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行介入或外科手术治疗,16,分型,Debakey 分型 I型，起源于升主动脉并累及腹主动脉 II型，局限于升主动脉； III型，起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB Stanford 分型 无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型,17,早期快速诊断,突发、严重、顽固性撕裂性、刀割样疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰胸、腹痛伴顽固性高血压突发异常的体征：突发晕厥、休克、四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音危险因素：如马方综合征、主动脉瓣畸形或疾病、主动脉瘤病史或手术史等急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检,18,药物治疗,控制血压及心率：收缩压控制目标仍是100-120 mmHg，心率控制在60次/分左右；常用药物如B受体阻滞剂、硝普钠（最好和B受体阻滞剂联用）、地尔硫卓等。控制疼痛，常用吗啡；适当镇静：如安定，冬眠合剂等；,19,急诊介入和手术治疗,和型（A型）患者48小时内急诊外科手术外科手术医生会诊、麻醉科医师会诊术前准备密切监护型（B型）尽早介入手术心率、血压控制术前准备介入手术,20,高危胸痛的早期快速甄别,急性肺栓塞（PE）：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓表现：典型肺栓塞三联征-呼吸困难、胸痛、咯血诊断：D二聚体检测、心脏彩超、肺动脉CTA治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大,21,可疑高危PE患者诊断流程图,22,可疑非高危PE患者诊断流程图,23,可肺栓塞严重指数（PESI） 及其简化版本sPESI,注：原始版本评分中，总分65 分为级，6685 分为级，86105 分为级，106125 分为级，125 分为级；危险度分层：原始版本评分级或简化版本评分 0 分为低危，原始版本评分级或简化版本评分1 分为中危，原始版本评分级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为 1 分；1 mmHg0.133 kPa,24,急性PE的治疗策略,25,高危胸痛的早期快速甄别,张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状诊断：听诊、胸片可以确诊。治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流,26,主要内容,急性胸痛救治时间的重要性高危胸痛疾病早期甄别与救治急性胸痛患者基层诊疗流程,27,中国胸痛中心急性胸痛救治流程图,28,STEMI的早期心电图诊断,一、缺血性T波改变,二、损伤性ST段改变,三、急性损伤性阻滞,29,STEMI的早期心电图诊断,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死,30,STEMI再灌注治疗流程,31,转运途中的应急预案,转运途中患者出现心律失常（如频发室早、多源性室早）等，立即给与5%葡萄糖溶液20ml加胺碘酮注射液150mg静脉推注（10-15分钟内推完），并同时给与5%葡萄糖溶液250ml加胺碘酮注射液300mg维持静滴（20滴/分）转运途中患者出现室速、室颤、心脏骤停等情况时，立即进行心脏电复律以及心肺复苏；转运途中患者出现缓慢性心律失常伴血流动力学不稳定时，立即给予异丙肾上腺素1mg