肠系膜查房

肠系膜上动脉栓塞护理查房,1,病情介绍:患者肖绍平,男，60岁.因腹胀,腹痛,呕吐,黑便6天以肠系膜上动脉栓塞入院,2,既往史:患者平素心慌,未治疗。2016.07急性脑梗塞现病史:患者腹痛.腹胀.呕吐伴黑便6天入院查体:神志清楚，T36.7,P108次/分，R20次/分，BP150/90mmHg,3,辅助检查结果:2017.08.20腹部CTA示：肠系膜上动脉主干及分支血栓形成，小肠梗阻部分肠壁水肿，腹主动脉管腔多发狭窄2017.08.21腹部平片:肠梗阻2017.08.21心电图:快速房颤2017.08.21血气分析: ph:7.54 PCO2：22.8mmHg PO2：71mmHg 2017.08.23.1242腹腔引流液血淀粉酶6619/L,4,诊断:1、急性肠系膜上动脉栓塞并缺血性肠坏死2、持续性房颤3、脑梗死4、腹主动脉硬化并狭窄,5,治疗经过：2017.08.20.2300一级护理，告病危，禁食水，胃肠减压，灌肠，静脉输液，抗感染补充电解质。2017.8.21.0150在全麻下行剖腹探查肠系膜上动脉血栓取出术，术后留ICU观察，术后留置胃管，腹腔引流管，尿管，予抗感染，护胃，抗凝强心补液对症治疗2017.08.22.10.00返回病房，6:00体温39.0，冰敷后体温37.0，全天汗多，小便少，间断诉腹痛腹胀，肛门排暗红色水样便，未排气。予补液，利尿，抗炎，抗凝治疗。持续胃肠减压，腹腔引流，留置导尿、心电监测、吸氧。,6,治疗经过:2017.08.23.09.00患者诉腹胀，患者腹腔引流液变为黄褐色，量多（大约700ML)，考虑肠坏死，急诊行小肠切除加肠造瘘。2017.08.24.10.00由ICU返回病房。一级护理告病危，持续胃肠减压，左侧腹腔引流管，右侧肠造口，留置导尿，行抗炎补液，抗凝对症治疗。,7,术前护理问题：1、潜在并发症：中毒性休克与肠缺血坏死有关2、心输出量减少： 与心律失常有关3、疼痛：与肠系膜上动脉栓塞有关4、潜在并发症：其他部位血栓的形成5、活动无耐力 ：与心输出量减少有关6、焦虑：与担心预后有关7、知识缺乏 ：与不了解疾病有关,8,（一）潜在并发症：中毒性休克护理措施：1、观察生命体征变化，神志肤色情况，准确记录出入量2、保持静脉通畅，遵医嘱抗感染补液治疗3、观察腹膜刺激征情况4、查WBC,N%有无升高，凝血时间有无延长导致DIC护理目标：避免患者发生中毒性休克,9,（二）心输出量较少：与心律失常有关护理措施：1、心电监测，密切观察生命体征2、减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等3、遵医嘱应用西地兰等4、保持环境安静舒适，保证充足休息和睡眠5、准确记录出入量，保持平衡护理目标：控制心律失常,10,（三）疼痛：与肠系膜动脉栓塞有关护理措施：1、监测生命体征，观察腹部症状体征，尤其腹痛情况。2、协助患者取半卧位，放松腹肌，减轻腹部张力3、避免肠内压力增高，禁食水，胃肠减压，肠外营养。4、给予抗凝药物，密切观察患者血象及凝血功能。5、必要时行手术取血栓，改善肠系膜上动脉血运，或者病变肠管切除，减少毒素吸收。护理目标：疼痛缓解,11,（四）潜在并发症：其他部位血栓形成护理措施：1、观察肢体末梢血运，皮肤温度，大动脉搏动情况。2、观察腹痛性质及持续时间3、监测生命体征，持续性房颤病人，观察心前区疼痛情况，其性质及持续时间4、观察有无血栓形成阻塞颅脑血管引起脑梗塞，观察神志，肢体协调运动情况5、遵医嘱行抗凝（低分子肝素钙）、扩张动脉（前列地尔）治疗6、必要时做相关检查(查血，血管彩超，CTA等）7、指导踝泵运动，预防深静脉血栓护理目标：预防血栓形成,12,（五）活动无耐力：与心输出量减少、心律失常 有关护理措施：1、指导病人卧床休息,协助生活护理2、指导患者活动时,一旦出现头晕,心慌,出汗,憋气等症状时,立即卧床休息3、病人如厕时由家属或护士陪同4、随着病情好转,逐渐增加活动量,以不感到疲劳为宜护理目标：患者活动耐力提高。,13,（六）焦虑：与担心疾病的预后有关护理措施：1、向病人介绍医院的环境,管床医生护士，提供安静舒适的病房环境。2、向病人和家属讲解疾病的有关知识和危险因素3、鼓励家属和朋友关心病人，向病人和家属介绍治疗成功的病例，使其树立信心，积极配合治疗和护理4、观察病人的情绪反应,给予心理疏导与支持护理目标：患者焦虑情绪减轻，配合治疗和护理,14,（七）知识缺乏护理措施：1、向患者及家属讲解房颤相关知识，保持情绪稳定，勿喝刺激性饮料，吸烟酗酒。2、向患者讲解血栓的护理常识，如有无突发胸痛；头痛、头晕；突发腹痛腹胀；四肢肿胀，疼痛，皮温改变等护理目标：患者初步掌握简单的疾病知识,15,术后护理问题1、潜在并发症： 肠管坏死 2、潜在并发症 ： 出血3、腹腔感染 4、体温过高5、疼痛6、营养失调 ：与肠功能损害，营养摄入不足有关7、体液不足的危险8、潜在并发症：水、电解质、酸碱紊乱9、潜在并发症：短肠综合征10、皮肤完整性受损危险 ：与长期卧床有管11、管道滑脱危险,16,（一）潜在并发症:肠管坏死 与肠管血运恢复不良有关护理措施：1、观察患者胃肠减压引流液和腹腔引流液的颜色，性质和量2、观察患者腹痛情况,如腹痛腹胀加剧,强效镇痛药仍不能缓解或伴频繁呕吐有肠管坏死的可能3、观察肛门有无排气排便（肠鸣音有无减弱或消失）护理目标：及时发现”肠坏死”护理评价：2017年8月23日14:30患者发生肠坏死，再次行坏死肠管切除加小肠造瘘,17,（二）潜在并发症：出血 与应用抗凝药物有关护理措施：1、观察腹腔引流液颜色，性状和量2、保持患者舒适体位，集中治疗护理操作3、监测生命体征，观察患者有无皮肤出血点，瘀斑，牙龈出血等出血倾向4、定期复查血红蛋白，凝血时间5、遵医嘱应用抗凝药物，采用十字分区法注射，减少皮下出血，促进药物吸收目标：早期发现出血倾向,18,（三）腹腔感染与肠坏死有关护理措施：1、遵医嘱应用抗菌药物，腹腔引流液培养2、做各项治疗护理操作时严格无菌操作，严防医源性感染3、观察生命体征的变化，尤其要注意体温的变化，观察患者腹部情况4、保持伤口敷料干燥，如有渗液及时更换伤口敷料5、保持引流袋低于引流管开口平面，观察引流液的颜色性状量，定期更换引流袋目标：控制腹腔感染,19,（四）体温过高与手术后吸收热或者腹腔感染有关护理措施：1、定时测量体温，观察体温的变化，同时观察有无寒战，意识障碍等伴随症状2、遵医嘱予冰袋物理降温，注意观察皮肤情况，更换位置，防止冻伤3、补充营养和水分，提高机体的抵抗力4、保持皮肤清洁干燥，及时擦汗，更换衣物5、遵医嘱应用抗感染的药物6、保持口腔清洁，予口腔护理目标：体温正常,20,（五）舒适的改变 ：疼痛与手术有关护理措施：1、协助患者取舒适体位，减少和限制增加疼痛的因素2、术后使用止痛泵，注意观察疗效及不良反应3、观察患者疼痛的性质及持续时间4、患者有咳嗽时用手按压腹部，减轻咳嗽时腹壁张力5、尽量在止痛剂最佳有效时间内安排治疗活动目标：患者疼痛减轻,21,（六）营养失调：与肠功能损害，营养摄入不足和禁食水有关护理措施：1、禁食水期间予静脉营养，定期监测血红蛋白指标2、严密观察患者有无发热，寒战3、观察局部穿刺部位有无红肿，渗出，准确记录出入量4、患者肠道功能恢复，肛门排气后，开始进流质，少量多餐目标：患者营养适当,22,（七）体液不足与摄入不足及体液丢失过多有关护理措施：1、观察患者胃管、腹腔引流管、尿管引流量，遵医嘱准确记录出入液量2、观察患者是否有尿量少、意识障碍，口渴皮肤弹性差，眼窝下陷皮肤干燥弹性差3、遵医嘱正确及时给予静脉补液和电解质，严格遵守补液原则4、协助医师及时准确抽取各种标本目标：患者体液补充平衡,23,（八）潜在并发症：水电解质酸碱紊乱护理措施：1、准确记录出入量2、观察患者有无口干，皮肤弹性差，肢体无力等症状3、遵医嘱查血电解质，及时调整补液量护理目标：水电解质平衡,24,（九）潜在并发症；短肠综合征与小肠切除后小肠存留仅一米有关护理措施1、患者肠道吸收障碍，消化液丢失，主要表现为腹泻，要维持患者营养与促进肠代谢，观察患者腹泻情况，遵医嘱补充液体，电解质，开始肠外营养2、早期需用肠外营养供给能量，肠道进入代偿期，腹泻量得以控制，开始少量等渗肠内营养，逐渐加量至全部肠内营养，注意添加维生素和微量元素和电解质3、给患者予营养支持疗法，维持病人的营养与促进肠功能代偿，改善肠吸收与消化功能 营养支持的监测：每三天称体重，每天记录出入量，每周查肝功能，电解质，每周测臀围，三角肌周径一次，每三天测血红蛋白，血浆蛋白，血小板，血糖一次3、肠道功能不能代偿，肠外营养不能耐受时，肠移植手术是合理的治疗方法护理目标：患者能够得到合理营养,25,（十）有皮肤完整性受损的危险：与营养失调长期卧床有关护理措施：1、保持皮肤清洁干燥，汗湿的衣物及时更换2、每两小时翻身一次，床单位干燥无皱褶,加用防压用具3、患者物理降温冰敷