妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘

昆明市延安医院院产科 牛兆仪,妊娠晚期出血,1,前置胎盘胎盘早剥宫颈及阴道的出血疾病前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂脐带帆状附着,2,前 置 胎 盘,正常胎盘：附着于子宫体部的前壁、后壁、侧壁。定义孕28w后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期严重并发症之一。发生率：0.241.57%；8590%为经产妇.,3,4,一、病 因,病因：尚不清楚1、子宫内膜病变或损伤2、胎盘异常3、受精卵滋养层发育迟缓,高危因素： 1.高龄初产(35) 2.频孕多产妇 3.吸烟或吸毒,5,病 因,一）子宫内膜受损 （水土流失）（二）孕卵发育迟缓 （错失良机）（三）胎盘异常 （挤占地盘）,6,二、分 类,完全性部分性边缘性低置*分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生 变化。以处理前最后的状态来确定分类。,7,三、临 床 表 现 及 诊 断,症状： 1. 反复、无诱因、无痛性阴道出血 出血时间、量及次数反映一定的类型：完全 性发生早，在28周左右，或可早更，量多或 少，但发生频繁；边缘性发生晚，在妊娠末期 或临产时，量少；部分性在两者之间。 原因：错位性出血 2.失血性贫血：与阴道出血量成正比。,8,体征 1. 贫血貌或休克体征 2. 腹部检查：子宫大小正常；子宫软；先 露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘 杂音。 3. 胎窘或胎死宫内： 4. 临产后宫缩有间歇，子宫完全松弛,9,辅助检查 1.超声检查：妊娠中期不宜过早作出诊断。无症状者到 34w后才诊断；除非妊娠34周后持续存在或 在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确 率达95%以上，应用会阴或阴道超声可提高 准确率。 2.阴道检查：（基层）前提输液、输血及作好术前 准备。严禁肛查。 3.产后胎膜检查：有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘 7cm,10,四、对 母 儿 的 影 响,产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围生儿死亡率高,11,五、前置胎盘的紧急处理,处理原则：根据流血量、孕周大小、前置胎盘类型决定终止妊娠的时机在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周至34周以上达36周者可主动终止妊娠随时作好产科出血的各项防治措施,12,期待疗法：期待至36周适用于胎龄34周，体重2000g，而且出血不多，生命征平稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。纠正贫血：预防感染镇静促胎儿肺成熟,13,终止妊娠指征：孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克者，无论胎儿是否存活孕龄36周孕龄36周，出现胎儿宫内窘迫者或出血量多危及胎儿安全胎儿已死或胎儿畸形,14,阴道分娩：边缘性前置胎盘、阴道流血不多孕龄36周没有产科剖宫产指征 胎宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者,15,剖宫产,手术指征：完全性前置胎盘：有持续大量出血史。部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，短时间不能分娩者胎心异常：,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,胎盘早剥,41,一、定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。,42,二、发生率：国内：0.46-2.1%； 国外：1-2%三、病因：孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向机械性因素：钝性冲击占86%，宫腔压力聚减（双胎）子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等,43,四、病理及类型,主要病理变化: 底蜕膜出血 血肿显性、隐性及混合性剥离 3种 子宫胎盘卒中DIC,44,类 型,显性剥离或外出血）,隐性剥离（或内出血）,混合性出血,45,五、临床表现,度：剥离面积1/3，无明显症状和体征，胎儿成活，多数产后得以诊断。度：剥离面约1/3，突发持续腹痛,腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿成活。度：剥离面1/2，可出现休克且休克程度与出血量不呈正比（失血30%）。子宫如板状，胎儿大多死亡。：无DIC（占2/3)：有DIC (占1/3),46,六、诊断依据,主要依据：病史、症状及体征辅助检查：B超：诊断敏感性15%。典型声像图为胎盘后血肿，可以同时了解胎儿宫内情况。实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能特别提示：超声结果阴性不能排除胎盘早剥！胎盘附着于子宫后壁时症状不典型隐形剥离（占20%）不易诊断排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂,47,48,49,50,51,七、并发症及对母儿的影响,子宫胎盘卒中DIC与凝血功能障碍产后出血肾衰羊水栓塞胎死宫内,52,子宫胎盘卒中,胎盘后血肿,血液侵入子宫肌层,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,53,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,54,凝血功能障碍,剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶 母体循环,55,八、胎盘早剥的紧急处理,防止产后出血： 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂,56,预防肾功能衰竭 尿量30ml/h，及时补充血容量 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt or 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析,57,阴道分娩：,指针：产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束分娩度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩处理：宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹阴道助产尽快娩出胎儿预防产后出血：发现不可制止的大出血立即开腹手术,58,剖宫产：,指针：度：有胎儿宫内窘迫度：不能短期分娩者度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即分娩者破膜后产程无进展者子宫胎盘卒中的术中处理：按摩、热盐水纱垫湿敷子宫难以